Conduite et aptitude

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Les Ateliers d´Arcachon :
L´isolement du médecin face à un conducteur somnolent

D´après un atelier pratique animé par le Dr Frija-Orvoen (Hôtel-Dieu, Paris) et Maïalen Contis, docteur en droit, durant les Ateliers d´Arcachon (4è atelier de la deuxième session, 2002-2003).

Que faire face à un patient somnolent, notamment dans le cadre d´un syndrome des apnées du sommeil (SAS) ?

Telle était la question particulièrement épineuse posée lors d´un atelier animé par le Dr Frija-Orvoen (Hôtel-Dieu, Paris) et Maïalen Contis, docteur en droit, consultante juridique auprès du conseil départemental de l´Ordre des Médecins de Haute-Garonne, dans le cadre des derniers Ateliers d´Arcachon (juin 2003).

Si la question est particulièrement épineuse, c´est parce que les textes juridiques ne prévoient pas le dilemme auquel le médecin doit faire face, pris entre d´une part ses obligations de respect du secret médical, d´autre part son devoir moral de préserver la vie et la santé des personnes potentiellement menacées par un conducteur somnolent, a fortiori s´il pilote un avion, conduit un bus ou un poids lourd !

Le Dr Frija-Orvoen a rappelé que les sujets apnéiques avaient un risque de somnolence au volant multiplié par sept (étude de Findley, 1988) ce qui explique largement leur surexposition au risque d´accidents liés à la somnolence, parfaitement démontré par l´étude de Aldrich en 1989. Si ce risque d´endormissement au volant chez un patient atteint de SAOS représente un risque majeur de santé publique et doit être activement recherché, les autorités de tutelle semblent encore l´ignorer.

L´arrêté du 7 mai 1997 est parfaitement clair : « les pathologies du sommeil et troubles de la vigilance sont une contre-indication à la conduite des véhicules ». Les pathologies concernées sont la narcolepsie, le SAS, l´hypersomnolence idiopathique ; ces pathologies sont source théorique d´inaptitude totale à la conduite de véhicules lourds (les conducteurs professionnels sont soumis à une visite médicale régulière ; il leur appartient de déclarer leur pathologie), d´inaptitude partielle à la conduite des véhicules légers. Mais cela étant dit, on n´est pas bien avancé compte tenu de la loi sur les droits des malades, laquelle prévoit qu´il appartient au médecin d´apporter la preuve qu´il a informé son patient (preuve par tous moyens…mais lequel ?!), patient par ailleurs protégé par le secret médical. Autrement dit, rien n´interdit à un conducteur somnolent qui le désire de prendre le volant de son autocar ou de son semi-remorque !

La judiciarisation de l´activité médicale conduit le médecin à s´entourer d´un luxe de précautions, entre enclume et marteau.

L´information du patient sur son état de santé et les risques liés dans son cas à la conduite : apporter la preuve qu´un patient a eu entre les mains un document informatif (copie signée dudit document) n´est pas une preuve suffisante, le juge pouvant considérer qu´un document pré-établi ne tient pas compte du niveau de compréhension du patient et ne prouve pas que le document ait été lu ; au plus, ce document sera un indice et c´est finalement l´accumulation d´indices de la sorte qui peut témoigner de la bonne foi du médecin. C´est dire l´importance de garder une preuve des consultations (consigner un maximum de faits dans le dossier médical : interrogatoire du patient et de ses proches, échelle d´Epworth, tests itératifs des latences d´endormissement, Osler test…), une copie des courriers adressés, avec l´accord du patient, au médecin traitant… « Si procès il y a, il faudra convaincre le juge que le patient a bien été informé de son état de santé et des risques liés dans son cas à la conduite, sans que pour autant il existe de preuve absolue ; ce n´est qu´une accumulation d´indices qui pourra permettre au juge d´être convaincu de la bonne foi du médecin » conclue Maïalen Contis devant un parterre de médecins à l´évidence surpris que la signature apposée sur un document informatif ne soit pas la preuve irréfutable de ce devoir d´information qui leur incombe ! Et le risque de procès ne doit pas être minimisé quand on sait (étude de Baltazan) que sur 119 conducteurs avec SAS et hypersomnolents, plus du tiers conduit malgré la somnolence et que seulement 2% ont modifié leurs habitudes !

« Toute personne a le droit d´être informée sur son état de santé » (Art. L. 1111-2 CSP)

Sur quoi porte l´information ? « Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu´ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l´exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d´impossibilité de la retrouver. » (Art. L. 1111-2 CSP)
« Cette information est délivrée au cours d´un entretien individuel. » (Art. L. 1111-2 al. 3 CSP).
« Seules, l´urgence ou l´impossibilité d´informer peuvent l´en dispenser. » (Art. L. 1111-2 al. 2 CSP) .

Une fois la somnolence évaluée, et le cas échéant traitée, une fois l´information du patient faite, insistant sur le risque accidentel encouru pour lui-même et les tiers, force est de reconnaître l´impossibilité faite au médecin d´agir davantage. Secret médical oblige ! Quelques rappels sur l´obligation au secret médical (Article L. 1110-4 du Code de la santé publique) :
« Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Ce secret couvre l´ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s´impose à tout professionnel de santé, ainsi qu´à tous les professionnels intervenant dans le système de santé ».

Face au secret médical, l´article 226-13 du Code pénal est clair :
« la révélation d´une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d´une fonction ou d´une mission temporaire, est punie d´un an d´emprisonnement et de 15000 euros d´amende».

Les dérogations au secret médical doivent être prévues par une loi ; or aucune ne concerne le conducteur somnolent : Art. 226-14 du Code pénal : «L´article 226-13 n´est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. » et Art. L. 1110-4 du Code de la santé publique : « Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi … » ; c´est notamment le cas en situation où un patient considéré comme dangereux pour lui-même ou des tiers est détenteur d´une arme à feu.

Coincé entre son obligation de ne pas enfreindre le secret médical et son devoir moral de ne pas faire courir de risques à des tiers, que peut faire le médecin, notamment en cas de refus du traitement par le patient ? Si on choisit d´enfreindre le secret, qui peut-on informer ? Le médecin du travail pour un pilote de ligne ou un conducteur de véhicule lourd, le médecin de la commission du permis de conduire pour les conducteurs de véhicules légers, le médecin traitant, le préfet ?

En cas de refus de soins, « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l´avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d´interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d´accepter les soins indispensables. » (Art. L. 1111-4 al. 2 CSP).

Aucune réponse satisfaisante n´existe donc en l´état actuel des lois. Très clairement, un texte de loi devrait permettre au médecin de prévenir les autorités compétentes si un conducteur somnolent, par son comportement, et notamment par un refus de soins, met en danger la vie d´autrui.

Pour plus d´informations sur ces Ateliers d´Arcachon, cycle d´enseignement post-universitaire à la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil, se rendre sur Egora.fr, espace « communautés » ou demander des renseignements auprès de maud.sapene@egora.fr

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