| nom |
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| prénom |
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| date de naissance |
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| profession |
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| pour les médecins,
année de thèse |
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| adresse
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| code postal |
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| ville |
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| téléphone |
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fax |
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| e
mail |
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| Pour
les médecins agréés |
| généraliste |
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spécialiste |
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| Type
d'examens réalisés en Médecine agréée |
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¨ |
Examens
d’aptitude à l’entrée en fonction |
| ¨ |
Examens
pour CLM, CLD… |
| ¨ |
Examens
pour imputabilité ou réparation en AS/MP |
| ¨ |
Rapports
de réforme |
| Autres |
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| Formation acquise |
| Réparation
du Dommage Corporel |
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Lieu
et année d’obtention |
| Expertise |
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Lieu
et année d’obtention |
| AEU/DU
de Médecine Agréée |
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| |
Lieu
et année d’obtention |
| autre
diplôme |
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| |
Lieu
et année d’obtention |
| autre
diplôme |
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| |
Lieu
et année d’obtention |
| Médecin
participant aux Commissions de tutelle |
| CMD |
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CDR |
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| Département
concerné |
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| Nombre
d'année d'expérience ? |
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| J’accepte
que ces renseignements me concernant figurent sur l’annuaire papier
et/ou informatisé sur le site http://www.amara.asso.fr |
| Ces
données nominatives peuvent être consultées, modifiées voire
supprimées sur simple demande auprès du Dr Pierre WOLF (pierre.wolf@chu-lyon.fr)
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| Signature et tampon |
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