Les 3èmes Journées de la Médecine Agréée

Fibromyalgie et syndrome de fatigue chronique

recommandations utiles pour la rédaction et l’analyse des rapports soumis aux commissions de tutelle

Ces recommandations ont été rédigées à partir du travail d’un groupe de 16 experts qui ont travaillé selon la méthode Delphi (4 questionnaires successifs permettant aux experts, par une discussion autour des questions posées, un ajustement progressif des opinions). Questionnaires et synthèses des réponses étaient soumis à l’avis du Comité de pilotage.

Les propositions retenues sont celles qui ont obtenues un consensus de la part d’au moins 70 % des répondants.

Les réponses négatives (de façon consensuelle) n’ont été introduites que si elles présentaient un intérêt pratique pour l’expertise (par exemple, le rejet de l’imputabilité a bien sûr été mentionné, mais des examens jugés inutiles pour le diagnostic n’ont pas été consignés). D’autres éléments de réponses, pour lequel le consensus n’a pas été obtenu, n’ont également pas été introduits dans les recommandations, mais seront mentionnés par les animateurs dans les ateliers (pour une éventuelle discussion complémentaire).

Experts ayant participé à l’étude :

Membres du comité de pilotage :

Organisation et rédaction :

A- Recommandations sur le choix de l’expert par les instances chargées du dossier (Comité médical départemental, Commission de réforme, Comité médical supérieur, CNRACL),

Pour statuer sur un dossier de Fibromyalgie ou de Syndrome de Fatigue Chronique, au sein d’une instance départementale ou nationale (CMD, CDR, CMS, CNRACL), il est recommandé de disposer d’un avis généraliste, d’un avis rhumatologique et d’un avis psychiatrique.

B-  Recommandations autour de la description de l’affection:

BA- Éléments à décrire dans le cadre d’une fibromyalgie :

- Les éléments qui permettent de reconnaître la Fibromyalgie et qui doivent être recherchés systématiquement sont les suivants :

• douleurs diffuses

• myalgies

• arthralgies

• anxiété

• dépression

• fatigabilité

• points sensibles ostéotendineux

• négativité de l’examen clinique (en particulier neurologique et rhumatologique)

• il est également utile de rechercher une asthénie matinale (sommeil non réparateur)

- il est très important de rechercher les points douloureux (critères ACR 1990) au moment du diagnostic de fibromyalgie. La recherche de ces points n’est pas utile pour apprécier l’évolution de la maladie.

- une échelle d’appréciation de la douleur doit être utilisée pour suivre l’évolution de cette maladie.

- un bilan paraclinique minimal permettant d’éliminer une autre pathologie est indispensable avant de porter le diagnostic de fibromyalgie. Il doit comporter :

• numération, formule, plaquettes

• VS - CRP

• natrémie, kaliémie

• créatininémie

• calcémie

• CPK

• ASAT - ALAT

• TSH

BB- Éléments à décrire dans le cadre d’un syndrome de fatigue chronique (SFC) :

- Les éléments qui permettent de reconnaître le syndrome de fatigue chronique et qui doivent être recherchés systématiquement sont les suivants :

• fatigabilité

• dépression

• asthénie matinale (sommeil non réparateur)

• négativité de l’examen clinique (en particulier neurologique et rhumatologique)

- Il est également utile de rechercher :

• céphalées migraineuses ou de tension

• troubles de la vigilance diurne

• arthralgies

• myalgies

• troubles de la mémoire et de la concentration

• troubles du sommeil (ronflements, sommeil haché, mouvements périodiques des jambes)

- Un bilan paraclinique minimal permettant d’éliminer une autre pathologie est indispensable avant de porter le diagnostic de fatigue chronique, il doit comporter :

• numération, formule, plaquettes

• TSH

• natrémie, kaliémie

• glycémie

• créatininémie

• VS, CRP

• calcémie

• ASAT - ALAT

• cortisolémie

BC- Éléments communs à décrire pour les fibromyalgies ou syndrome de fatigue chronique :

• les soins sont nécessaires et doivent être précisés pour justifier un arrêt de travail

• le caractère invalidant de l’affection doit être apprécié :

  • une grille d’évaluation est nécessaire pour cela

  • la grille ci-jointe est proposée comme  modèle d’évaluation de l’affection.

• la durée de l’évolution doit être notée : il faut une durée minimale d’un an pour pouvoir se prononcer sur le pronostic clinique et professionnel de fibromyalgie ou de syndrome de fatigue chronique.

C-  Recommandations en matière d’arrêts en maladie ordinaire :

• pour justifier l’arrêt de travail dans le cadre d’une fibromyalgie ou d’un syndrome de fatigue chronique, plusieurs éléments doivent être présents :

  • prise en charge médicale et pluridisciplinaire

  • certitude du diagnostic

  • caractère réellement invalidant des myalgies et/ou de la fatigue, c’est à dire incapacité physique ou psychique à l’exercice de ses fonctions

• une étude de la biographie médicale des 6 derniers mois est indispensable : examens, consultations, arrêts, tentatives de reprise , quête de solution.

D- Recommandations en matière d’avis pour demande de congé longue maladie :

• en l’état de la réglementation, la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique ne relèvent pas d’un CLM article premier (arrêté du 14 mars 1986). Les experts ne souhaitent pas que cette disposition soit modifiée.

• un CLM exceptionnel (article 3, après avis du Comité Médical Supérieur) peut être attribué pour une fibromyalgie ou un syndrome de fatigue chronique.

Lorsqu’un CLM exceptionnel est demandé, il est souhaitable que le patient soit soumis à l'avis pluridisciplinaire de 3 praticiens : un médecin généraliste, un psychiatre et un  rhumatologue (éventuellement remplacé par un interniste ou un neurologue). L’avis pluridisciplinaire doit avoir lieu après examen de l'agent par chacun des spécialistes afin d'établir des conclusions communes.

Pour attribution d’un CLM exceptionnel, les critères  suivants doivent être présents :

• tableau clinique invalidant avec retentissement socio-professionnel et privé (physique et/ou psychique)

• certitude diagnostique avec évaluation clinique et paraclinique suffisante

• tableau clinique évoluant depuis au moins 1 an.

Il est également utile que les critères suivants soient présents :

• absence d’antécédent marqué par des arrêts intempestifs et répétés

• prise en charge pluridisciplinaire avec soins en cours

E- Recommandations en matière d’avis pour demande de congé de longue durée (CLD) : 

Fibromyalgie et syndrome de fatigue chronique, avec ou sans syndrome dépressif sans critère de gravité, ne sont pas considérés comme des affections psychiatriques graves : une prise en charge de ces maladies en CLD n’est pas justifiée, sauf s’il existe une pathologie psychiatrique grave associée.

F-   Recommandations en matière d’avis d’imputabilité au service ou à la vaccination : 

en l’état actuel des connaissances médicales, la Fibromyalgie ou le Syndrome de fatigue Chronique ne peuvent être reconnus imputables ni à un accident de service, ni à une vaccination (même s’il existe des lésions histologiques de myofasciite à macrophages).

G-   Recommandations en matière d’avis de prolongation ou de reprise : 

GA- si l’agent demande une prolongation :

• lorsque l’agent demande une prolongation de son arrêt, il est très important de lui expliquer que la poursuite de l’arrêt ne l’améliorera pas ou plutôt que la reprise du travail contribuera à son amélioration. Ensuite, il convient de lui proposer une reprise sur poste aménagé (en tenant compte de ses souhaits).

• il n’est pas souhaitable d’un point de vue psychologique de proposer une reprise sans condition.

GB- si l’agent demande une reprise :

• lorsque l’agent demande une reprise, il faut évaluer les capacités effectives de l’agent à tenir son poste, suivre son souhait le plus souvent possible en proposant éventuellement un poste aménagé, et parfois refuser la reprise.

• un travail en équipe avec le médecin du travail est utile voire très important pour donner un avis de reprise.

GC- avis visant à un aménagement de poste ou un reclassement :

• lors d’un aménagement de poste ou d’un reclassement, il convient de prendre l’avis du médecin du travail : le médecin agréé ne peut que le proposer, mais c’est l’avis du médecin du travail qui prime.

• il peut être utile de proposer des aménagements d’horaire et de poste : il est très important d’éviter les efforts physiques intenses, et utile d’éviter la station debout prolongée.

• il est utile de suivre les souhaits de l’agent afin d’obtenir son adhésion au projet

H-   Recommandations pour les dossiers d’inaptitude définitive : 

• on peut prononcer une inaptitude définitive pour une fibromyalgie ou un SFC.

  • pour cela, les critères les plus pertinents sont :

    • la sévérité des symptômes

    • la durée d’évolution (au moins un an d'arrêt de travail)

    • l’échec d’un ou plusieurs essais de reprise

    • la pénibilité physique du poste

    • l’âge avancé de l’agent

  • l’absence de poste aménagé est également un  critère pertinent.

  • le souhait de l’agent n’est pas un critère pertinent

   

• il est souhaitable de soumettre les dossiers d’invalidité à l’avis pluridisciplinaire de trois praticiens : un médecin généraliste, un psychiatre et un rhumatologue (éventuellement remplacé par un interniste ou un neurologue), si cela n’a pas déjà été fait dans le cadre d’un CLM art. 3. L’avis pluridisciplinaire doit avoir lieu après examen de l’agent par chacun des spécialistes, afin d’établir des conclusions communes.
   

• L’introduction de la fibromyalgie et du SFC en tant que tels dans le barème des Pensions Civiles et Militaires n’est pas souhaitée.  
   

• Il est recommandé de chiffrer l’invalidité d’une fibromyalgie en référence à un syndrome somatoforme. Celui-ci n’étant pas chiffré dans le barème, le taux doit être fixé par analogie au paragraphe V-V-4 du barème des Pensions Civiles et Militaires (manifestations de conversion, troubles hystériques 0-40 %). Le taux peut varier de 10 à 30 %.
   

• Il est recommandé de chiffrer l’invalidité d’une SFC en référence à un syndrome somatoforme. Celui-ci n’étant pas chiffré dans le barème, le taux doit être fixé par analogie au paragraphe V-IV-1 du Barème des Pensions Civiles et Militaires (Névrose à composante dépressive 10-30 %. Le taux peut varier de  10 à 30 %.

grille d'évaluation du caractère invalidant de l'affection

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Page mise à jour le 19/04/2009