Les 3èmes Journées de la Médecine Agréée

Les affections chroniques de l'appareil locomoteur :
de la douleur & de la fatigue... prévention de l'invalidité

• 08:30    Accueil

• 09:00    Allocution d'ouverture : Maire de Lyon, Directeur Général des HCL - Introduction des journées

Pathologie rhumatismale

• 09:30    Les arthropathies inflammatoires : prise en charge au long cours Pr Tebib, rhumatologie, CHLS Lyon

• 10:15    Les hernies discales : prise en charge des séquelles post-chirurgicales Dr Le Blay, médecine physique et réadaptation, Les Massues, Lyon

11:00    Pause : (Porte 11)

• 11:30    Tendinopathies chroniques de l'épaule : prise en charge thérapeutique et pronostic, Dr Noël, rhumatologie, hôpital Edouard Herriot Lyon

La Fibromyalgie et le SFC

• 12:15    Les syndromes médicalement inexpliqués chroniques : fibromyalgie et syndrome de fatigue chronique, Pr Rousset, médecine interne, CHLS Lyon

13:00    Repas à la Taverne de Maître Kanter (angle Place Bellecour - rue de la Charité)

14:30    Introduction de l'après-midi : résultats de l'étude de consensus et enquête auprès des DDASS

Séance plénière

15:00    Fibromyalgie et Syndrome de Fatigue Chronique Président de séance, Pr Hatron, médecine interne, CHU Lille

• Quel bilan avant de porter le diagnostic ? Dr Gonnaud, Neurologie, CHLS Lyon

• Approche rhumatologique des syndromes polyalgiques Dr Larbre, rhumatologie, CHLS Lyon

• Troubles digestifs associés, Dr Bachet, médecine interne, CH St Joseph - St Luc, Lyon

• Troubles du sommeil, Dr Gehin, neurologie, hôpital neurologique, Lyon

• Troubles dysimmunitaires, Dr Cozon, immunologie clinique, hôpital de la Croix Rousse, Lyon

16:20    Pause

16:50    Reprise de la séance plénière

• Douleur, fatigue et psychopathologie, Dr Lamothe, psychiatrie, CHS Le Vinatier, Bron

• Thérapie comportementale et cognitive, Dr Cungi, psychiatrie, Rumilly

Ateliers

• 15:00    Discussion autour des recommandations formulées par le groupe d'experts sur la fibromyalgie et le SFC.

  • A1. Demande de CLM ou de CLD

  • A2. Reprise après congé maladie

  • A3. Problèmes d'imputabilité

  • A4. Fixation des taux en cas d'inaptitude définitive

• 16:20    Pause

• 16:50    Reprise des Ateliers

• 17:30    Fin de la journée pour les participants

• 18:00    Réunion du comité de pilotage et des rapporteurs des ateliers

• 08:30    Accueil

• 09:00    Les travaux de l'ANMA (Association Nationale des Médecins Agréés)

  • Rapport des commissions d'études

    • procédure

    • charte

    • harmonisation des pratiques

    • formation

    • partenaires du médecin agréé

  • Assemblée Générale de l'ANMA

• 10:00    Impulsion des associations régionales

  • Introduction : Dr Soultanian, AMASE, Marseille

  • Ateliers

  11:15    Fibromyalgie et syndrome de fatigue chronique

  • Synthèse des travaux et présentation des recommandations de bonnes pratiques pour les médecins agréés

  • Table ronde avec les membres du comité de pilotage et les rapporteurs des ateliers de la veille

  • Diffusion des recommandations : Dr MARTI, président de l'ANMA

• 12:15    Intervention des représentants de la CNRACL et du Ministère de la Fonction publique

  • Mr Jean-Yves MOREL

  • Mr Eric LANAU

• 13:00    Clôture

LES ARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES :
La  Prise en charge au long cours

Professeur  Jacques TEBIB
Rhumatologie
Centre Hospitalier Lyon Sud
69395 PIERRE BENI TE cedex

I Introduction : l’évolution du concept

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a reposé jusqu’au début des années quatre-vingts sur le principe de répondre aux agressions commises par le génie évolutif de la maladie au moment de leur survenue. Dans cette stratégie, dite de « la pyramide », le thérapeute répondait à l’aggravation du statut du patient en prenant une option thérapeutique éventuellement plus efficace, toujours en retard sur les progrès de la maladie. Comme les médications à disposition étaient mal connues vis à vis de leur efficacité et de leur toxicité, cette vision stratégique a conduit le plus souvent à une dégradation inéluctable de l’autonomie des patients à cause du décalage obligatoire qu’il y avait entre le statut de la maladie et la décision thérapeutique, et ceci en dépit des progrès accomplis par la chirurgie prothétique (1). Dans les années 80, trois axes de recherche vont conduire à une modification complète de la conception du traitement de la maladie. La redécouverte du Méthotrexate  comme traitement à part entière de la maladie va aboutir à des études bien menées sur l’efficacité et la toxicité comparées de tous les médicaments à disposition pour arriver à des conclusions définitives sur la suprématie de ce dernier quant au contrôle des poussées inflammatoires de la maladie (2). Dans une deuxième approche, l’effort vis à vis d’un diagnostic précoce de la maladie va être démontré par les études sur la rapidité des dommages survenant au tout début de la maladie (3) avec en corollaire la nécessité d’entamer aussi rapidement que possible un traitement efficace et adapté au pronostic de la maladie (4). La relative inefficacité des traitements de fond pour enrayer la dégradation structurale articulaire a finalement conduit aussi à rechercher d’autres voies thérapeutiques. La plus immédiate a été celle consistant à appliquer les principes de synergie de traitements différents pour combattre la même entité comme on le fait dans la thérapeutique anti-infectieuse ou anticancéreuse avec des résultats encourageants (5). La seconde s’est appuyée sur les progrès des connaissances acquises sur le processus rhumatoïde en particulier sur le jeu des cytokines pro-inflammatoires, IL-1 et TNFa avec une efficacité spectaculaire non seulement sur le blocage du phénomène inflammatoire,  mais aussi sur la dégradation structurale (6). 
On arrive aujourd’hui à une vision bien étayée de la prise en charge d’un patient affecté de la maladie qui implique la prise en compte de nombreux paramètres sociologiques, cliniques, paracliniques et aussi économiques. C’est au prix de cette complexe intégration que l’on peut espérer voir se dessiner dans les années à venir une amélioration du pronostic de la polyarthrite rhumatoïde.

II Le bilan de prise en charge

Les progrès réalisés dans la connaissance de la maladie permettent aujourd’hui d’envisager une stratégie de traitement pour un patient donné à un moment donné de la maladie. Ce plan de traitement va s’élaborer sur un certain nombre de facteurs pronostiques.

A Le statut PR
Le programme de traitement va varier suivant que l’on traite une polyarthrite débutante, une polyarthrite installée ou une polyarthrite évoluée. En effet, si les objectifs sont toujours de soulager le patient et de lui assurer la meilleure condition de vie possible, les modalités pour y parvenir seront différentes si on s’adresse par exemple à un patient qui vient de débuter sa maladie où l’accent sera mis sur le contrôle absolu du génie évolutif rhumatoïde, ou si on a en charge un patient avec de fortes destructions articulaires où l’ambition sera de maintenir au mieux le statut fonctionnel. 

On distingue ainsi :

• La polyarthrite  débutante : il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire chronique de plus de 6 semaines mais de moins 3 mois. L’aspect clinique et paraclinique peut ne pas permettre de classer ce rhumatisme comme d’origine rhumatoïde et la tendance actuelle est de le traiter en faisant abstraction de son origine, en se basant simplement sur sa potentielle gravité (voir facteurs pronostiques ci-dessous).
• La polyarthrite rhumatoïde avérée : l’origine rhumatoïde est ici établie en se basant sur les critères de l’ACR (7) ou en essayant d’améliorer ces critères (8). Cette modalité diagnostique concerne les patients dont la maladie évolue depuis plus de trois mois à deux ans. Dans ce cadre, il est fréquent d’observer des signes de destruction articulaire dont il faudra tenir compte localement dans l’optique générale des traitements de fond. Ces deux premiers groupes méritent des traitements aussi incisifs que nécessaires de manière à bloquer au mieux la maladie.
• La polyarthrite évoluée : la prise en charge va ici devoir tenir compte du paramètre inflammatoire mais surtout des dégâts structuraux qui grèvent le statut fonctionnel en faisant appel aux gestes focalisés, qu’ils soient du ressort de l’infiltration ou de la chirurgie.

L’estimation de l’état du patient au moment de sa prise en charge nécessite des outils spécialisés afin de le classer au mieux et de lui assurer le traitement le plus adéquat possible. Ces outils visent à mesurer le processus inflammatoire ou activité de la maladie et  la dégradation structurale ou progression de la maladie. Les connaissances acquises par les études prospectives permettent dès à présent de disposer d’un certain nombre de facteurs pronostiques.

B L’activité de la maladie
Elle est basée sur la réalisation de mesures cliniques et paracliniques qui permettent d’estimer l’état inflammatoire de la maladie à un moment donné mais aussi la réponse au traitement.

1 Les échelles cliniques (9)
Elles prennent en compte le vécu subjectif du patient et des tests d’examen clinique.

a La mesure du vécu subjectif
Plusieurs mesures sont proposées et ont été analysées en termes de sensibilité et spécificité. La durée de la raideur matinale, bien que souvent mal quantifiée par le patient est facilement réalisable en pratique clinique. Une raideur supérieure à 45 minutes doit être considérée comme non satisfaisante. La douleur est au mieux mesurée par l’échelle visuelle analogique où le patient estime l’intensité de sa douleur sur une ligne horizontale de 100 mm. Le même procédé peut être utilisé pour la quantification du handicap à un moment donné. Des mesures supérieures à 45 mm doivent être considérées comme anormales. Plus précis mais moins réalisables en pratique clinique, les questionnaires comme le Health Assesment Questionnaire (H.A.Q) sont la pierre angulaire de la mesure du vécu subjectif dans tous les essais thérapeutiques. Des formes simplifiées peuvent être utilisées en pratique clinique.

b La mesure objective
L’examen des articulations reste le cœur l’analyse clinique. On mesure le nombre d’articulations douloureuses et le nombre d’articulations enflées. Plusieurs méthodes sont utilisées. Il faut en pratique clinique favoriser la plus simple (mesure sur 28 articulations), mais des décomptes plus complets existent. Dans une première approximation des chiffres respectivement supérieurs à 12 et 8 pour la douleur et le gonflement signent une activité significative.
La recherche de manifestations extra-articulaires en particulier de nodules rhumatoïdes ou de syndrome de Sjögren, complète cet examen avec bien sûr son intégration dans l’examen clinique général et en particulier l’amaigrissement.

3 L’apport des examens biologiques
Ils viennent plus soutenir l’analyse de l’activité qu’apporter un élément déterminant car dans la PR il existe une forte corrélation entre les signes cliniques et le syndrome inflammatoire. Parfois, le caractère dissocié entre un syndrome inflammatoire biologique et une relative latence clinique fera pousser les investigations vers d’autres causes intercurrentes.
Le dosage des protéines de la phase active et en particulier de la CRP est très informatif.  La vitesse de sédimentation demeure l’examen le plus demandé, même s’il est moyennement sensible et surtout non spécifique.
Les autres mesures biologiques n’ont pas d’intérêt direct dans la mesure de l’activité. Ainsi les examens immunologiques comme la présence (et à fortiori la quantification des facteurs rhumatoïdes) n’ont pas leur place ici.

4 L’apport de l’imagerie
L’analyse radiologique simple n’est pas informative dans l’analyse de l’activité. En revanche, des techniques émergentes comme l’échographie (10) ou l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (11) pourraient permettre très précocement un diagnostic d’arthrite ou de lésion ténosynoviale. Le recul est encore insuffisant pour que ces examens soient de pratique courante.

C La progression
La progression s’attache à mesurer la dégradation structurale articulaire dans le temps qui dépend en grande partie des poussées d’activité de la maladie. Elle se réalise pratiquement actuellement uniquement par l’analyse quantitative de radiographies informatives, essentiellement les mains et les pieds. Plusieurs techniques de quantification ont été proposées avec une sensibilité accrue à mesure que progressaient les connaissances de la dégradation articulaire et les moyens d’analyse. Actuellement la technique de Sharp Van der Heijde est la plus utilisée (12). Très sensible  (0 à 348) et reproductible, elle est inutilisable en pratique clinique à cause de la durée nécessaire à la mesure qui analyse séparément le pincement et l’érosion articulaire aux mains et aux pieds.

L’ensemble de ces mesures concourt à donner un état à un moment donné du caractère inflammatoire de la PR et donc d’en tirer les conséquences thérapeutiques adéquates. Deux types d’approches méritent d’être soulignés :

• Le DAS (disease activity score) peut s’avérer pratique dans cette détermination puisqu’il donne un chiffre global représentatif de l’état d’activité (13). Il a été obtenu par des études de régression où ont été retenus les facteurs les plus confondants. Il en découle une formule complexe de type :  DAS ²⁸ = 0,56 x √ (Nb d’articul. douloureuses/28) + 0,28 x √ (Nb d’articul. gonflées/28) + 0,7 x Log (VS) + 0,014 x état général. Plus le chiffre obtenu est élevé et plus l’activité de la maladie est importante. Schématiquement, on considère qu’un DAS ≤ 3,2  marque une activité basse, entre 3,2 et 5,1, une activité moyenne et >  5,1 une activité élevée. En revanche, cet indice n’est pas très parlant et son calcul  en pratique clinique nécessite une abaque ou une calculette programmée.
• On peut aussi se contenter de la classification de l’activité en fonction des mêmes paramètres. On distingue en fonction du nombre d’articulations affectées, les PR d’activité modeste (3 articulations affectées, avec des arthralgies sans dommages articulaires) les PR actives (4 à 12 articulations inflammatoires, dommages articulaires modérés) et les PR sévères (plus de 12 articulations inflammatoires, possibilité de signes extra articulaires et dégradation articulaire avérée).

D Les facteurs pronostiques
Ils vont permettre d’envisager une stratégie thérapeutique en fonction de l’évolution probable de la maladie. Dans cette vision, le thérapeute va anticiper le génie évolutif propre de la maladie. De nombreux travaux ont porté sur cette question au cours des dernières décennies. Certains résultats sont encore mal étayés ou contradictoires d’un auteur à un autre. Surtout, nous ne sommes pas encore en mesure de peser chacun de ces facteurs les uns par rapport aux autres chez un individu donné. En dépit de ces handicaps, il se détache un certain nombre d’éléments à prendre en compte.

1 Les données socio-épidémiologiques
Le début tardif de la maladie ou son apparition chez l’homme de moins de 50 ans paraît être un mauvais facteur pronostique tandis que la PR de la femme jeune est frappée de gravité.
Le niveau social bas et surtout la carence d’éducation est un facteur défavorable très important.

2 Les caractéristiques de la maladie
Une polyarthrite persistante ou extensive plus de 6 mois, l’atteinte ténosynoviale au niveau des mains ou l’apparition précoce de nodules rhumatoïdes sont de mauvais pronostic.
Un syndrome inflammatoire important et persistant au-delà de 6 mois est de mauvais pronostic.
L’apparition précoce avant 8 mois de lésions radiologiques signe une PR sévère.

3 Les groupes tissulaires HLA DR1 ou DR4
Sont de mauvais pronostic (14). Bien qu’il y ait aujourd’hui encore discussion sur l’importance de ces facteurs, le caractère homozygote (DR1/DR1 ou DR4/DR4) ou hétérozygote DR1/DR4 apparaît encore plus défavorable que le mono allélisme de type DR1/x ou DR4/x (15).
La présence de facteurs rhumatoïdes marque les PR les plus sévères et son association aux groupes HLA aggrave encore le caractère défavorable de cette mesure (16).

III Les thérapeutiques

Dans l’approche actuelle du traitement de la PR, les thérapeutiques doivent être indiquées suivant l’état de la maladie et surtout son pronostic. L’accent est donc mis sur un certain nombre de points importants.

• Toute polyarthrite diagnostiquée doit bénéficier d’un traitement de fond adapté au pronostic de la maladie avec pour objectif principal de bloquer la poussée d’activité.
• La  prise en charge globale du patient est capitale. Elle fait intervenir, entre autres, l’éducation du patient et la chirurgie au même titre que l’usage de traitements sophistiqués.
• Ces thérapeutiques doivent aussi tenir compte de l’évolutivité particulière de cette maladie qui peut présenter des rémissions spontanées de plusieurs années ou au contraire évoluer très défavorablement, ce qui implique alors une modulation des thérapeutiques en fonction de la réponse de la maladie aux stratégies mises en place.

A L’apprentissage
Il porte sur des points importants avec comme seul objectif de faire bien comprendre au patient sa maladie et donc de mieux le faire adhérer aux traitements. Le thérapeute devra expliquer au malade le principe de sa stratégie en partant d’une explication simple sur l’origine de la maladie et sur les traitements utilisés, non seulement dans leur mode d’action mais aussi surtout dans leur intolérance. Au mieux, ce type de contact pourra s’établir dans le décours de journées dédiées à la maladie où le patient rencontrera les différents intervenants (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, etc.)

B Le traitement symptomatique
Il comprend classiquement les anti-inflammatoires et les antalgiques. Ils sont aujourd’hui considérés comme des traitements adjuvants en permettant de soulager les symptômes, en attendant la cure apportée par les traitements de fond. A coté des antalgiques de palier II, la morphine et ses dérivés plus maniables paraissent aujourd’hui prendre une plus grande place. Les anti-Cox2 bien mieux tolérés que les anti-inflammatoires classiques seront de plus en plus utilisés logiquement. Ils présentent, en revanche la même toxicité rénale.

C Le traitement de fond ou l’algorithme
Il va centrer toute la stratégie du traitement. Schématiquement, on va tenir compte de la prise en charge précoce du patient, des PR de pronostic favorable et des PR de pronostic plus réservé. La prise en charge précoce peut se caractériser par un diagnostic de rhumatisme inflammatoire chronique non abouti au statut de PR. Dans cette éventualité, des traitements de fond comme les anti-paludéens de synthèse ou la Salazopyrine ont leur place, en ménageant pour les premiers la possibilité d’arthrites entrant dans le cadre de la maladie lupique et pour le second celle d’arthrites périphériques entrant dans le cadre des spondylarthropathies séronégatives.
En toute hypothèse, devant un rhumatisme inflammatoire touchant les petites articulations et présentant des signes de sévérité, on va user des inhibiteurs de synthèse des purines ou des pyrimidines en privilégiant actuellement plus le Méthotrexate que le Léflunomide pour des raisons historiques et de coût plus modéré pour le Méthotrexate à efficacité égale. 7.5 à 20 mg hebdomadaires sont les doses admises pour le Méthotrexate tandis que 10 à 20 mg quotidiens sont les doses proposées pour le Léflunomide. Le traitement sera adapté après 4 à 6 semaines selon le résultat sur les signes d’activité, en se donnant des limites  qui vont dépendre de l’ancienneté de la maladie, de l’âge du patient et de la tolérance, en s’attachant toujours à obtenir une activité aussi proche que possible de l’état de rémission. En cas d’échec, il faudra recourir aux associations toujours centrées par les inhibiteurs de synthèse des nucléotides (et surtout le Méthotrexate). Les associations validées actuelles sont au moins de 4 ordres :

1. l’association Méthotrexate/cyclosporine (17) a été montrée comme plus efficace par la synergie des deux drogues. La dose proposée de cyclosporine est de 2.5 mg/Kg/j.
2. l’association Méthotrexate/Salazopyrine/hydroxychloroquine/cortisone (18). Cette quadruple association est plus efficace en terme de contrôle d’activité et de progression que le Méthotrexate seul. De plus, elle ne s’associe pas à une augmentation significative d’effets secondaires.
3. l’association Méthotrexate/Léflunomide (19) paraît présenter un intérêt dans le contrôle insuffisant de polyarthrites résistantes ou intolérantes au Méthotrexate.
4. l’association Méthotrexate/infliximab  (20) apparaît aujourd’hui comme une des alternatives les plus efficaces. Cependant le thérapeute doit tenir compte ici du coût du traitement (environ 10 000 euros par an). Cette association est la seule qui a montré après deux ans un blocage de la dégradation structurale.

La place de la cortisone est aujourd’hui plus restreinte que dans les dernières décades du fait de la meilleure connaissance des traitements à disposition. Cependant, les stéroïdes proposés à petites doses ont un effet favorable sur la diminution de la progression articulaire (21), sans entraîner de dommages osseux importants s’ils sont utilisés à des doses inférieures à 10 mg/j. Aujourd’hui en dehors d’indications restreintes, les stéroïdes sont surtout utilisés en associations (voir ci- dessus).
Les traitements biologiques, de développement récent, appliquent à la thérapeutique les connaissances actuelles sur le déséquilibre qu’il existe entre la production de cytokines pro-inflammatoires comme l’IL-1 ou le TNFa et leur contrôle insuffisant. Ces médicaments paraissent très efficaces en terme de contrôle d’activité et de limite de la progression comme nous l’avons déjà vu, mais ils se heurtent au coût important d’utilisation. Des progrès importants sont en cours pour diminuer ces dépenses en usant de techniques moins complexes de fabrication. L’étanercept  (Enbrel) a obtenu récemment son application dans la polyarthrite débutante au USA. Cependant, ces nouvelles molécules n’ont pas encore prouvé leur complète innocuité dans le traitement de patients jeunes. 

D La chirurgie
Elle a un peu perdu de son importance avec la meilleure prise en charge actuelle mais demeure irremplaçable par le biais de la chirurgie prothétique. Cependant, les grands progrès actuels visent à améliorer l’indication chirurgicale de prévention de dégâts articulaires  inéluctables une fois que le processus de destruction est engagé. 

E Les traitements annexes
Comme la chirurgie, le champ d’action des gestes locaux s’est significativement réduit. Aujourd’hui, les infiltrations et synoviorthèses gardent une place de traitement local au niveau d’une articulation particulière et s’intègrent dans la prise en charge globale de la maladie. Il en est de même de la massokinésithérapie ou de l’ergothérapie qui appartiennent à l’arsenal que le médecin usera pour améliorer le statut de patients déjà dégradés. Dans le même cadre, l’utilisation de matériel de protection articulaire comme les attelles ou les orthèses plantaires viseront à limiter le facteur mécanique de dégradation induit par la fragilisation des structures tendineuses ou articulaires secondaire au processus rhumatoïde. Comme pour la chirurgie, des études prospectives portant sur le processus de dégradation focalisé ont permis des progrès très importants dans la prévention de celles-ci par le biais par exemple de la constitution d’orthèses plantaires adaptées (22). 

IV Le suivi de la PR

Il passe par une surveillance régulière du patient au moins deux fois par an avec une possibilité d’intervention plus rapide en cas de poussée de la maladie. Cela implique une bonne flexibilité de la consultation et donc un personnel rompu à ce type d’exercice. Dans le cadre de cette surveillance, l’analyse rhumatologique est essentielle en reprenant et en comparant les mesures réalisées précédemment pour juger du statut de l’activité de la maladie et de sa réponse à un projet thérapeutique. On peut grossièrement considérer que toute polyarthrite qui présente des signes la classant dans comme une polyarthrite active mérite une révision du projet thérapeutique dans l’objectif d’enrayer la dégradation structurale qui se constitue à bas bruit (4). Dans cet objectif, le DAS précédemment présenté peut avoir un intérêt. Ainsi une amélioration du score  de 0,6 à 1,2 va signer une  réponse modérée, une amélioration > 1,2 est une bonne réponse alors qu’une évolution < 0,6  signe l’absence de réponse.

V Conclusions

D’importants progrès ont été réalisés dans ces dernières décades. Ils sont la conséquence d’une meilleure analyse du processus  rhumatoïde que de progrès dans la découverte de nouveaux traitements même si on peut aujourd’hui raisonnablement fonder de réels espoirs sur les traitements biologiques (23).

VI Bibliographie

1. Amor B, Herson D, Cherot A, Delbarre F. Analyse du suivi de patients affectés de polyarthrite rhumatoïde sur une période supérieure à 10 ans (1966-1978) : analyse de la progression et des traitements sur 10 cas. Ann Med Interne (Paris)  1981;132(3):168-73.

2. Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results of two metaanalyses. Arthritis Rheum. 1990;33(10):1449-61.

3. Fuchs HA; Kaye JJ; Callahan LF; Nance EP; Pincus T. Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol  1989;16(5):585-91.

4.  Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum  1996;39(5):713-22.

5. O'Dell JR Combination DMARD therapy for rheumatoid arthritis: a step closer to the goal. Ann Rheum Dis 1996;55(11):781-3.

6. Lipsky PE, Van der Heijde DMFM et al. Infliximab and methotrexate in the treatement of rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med. 2000; 343 (22):1594-1602.

7. Arnett FC; Edworthy SM; Bloch DA; McShane DJ; Fries JF; Cooper NS; Healey LA; Kaplan SR ; Liang MH; Luthra HS; et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum  1988 Mar;31(3):315-24.

8. Visser H; Le Cessie S; Vos K; Breedveld FC; Hazes JMW. How to diagnose rheumatoid arthritis (RA) early : the development of diagnostic criteria (abstract). Ann Rheum 2000; 59(suppl 1): 35.

9. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum  1996 May;39(5):713-22.

10. Wakefiels RJ; Gibbon WW; Cnaghan PG; et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000 apr;43:2762.

11. McGonagle D; Conaghan PG; O'Connor P; Gibbon W; Green M; Wakefield R; Ridgway J; Emery P. The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis: a controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum 1999 Aug;42(8):1706-11.

12. van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, van de Putte LB. Radiographic progression on radiographs of hands and feet during the first 3 years of rheumatoid arthritis measured according to Sharp's method (van der Heijde modification). J Rheumatol  1995 Sep;22(9):1792-6.

13. van der Heijde DM, van 't Hof M, van Riel PL, van de Putte LB. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol. 1993 Mar;20(3):579-81.

14. van Zeben D; Hazes JM; Zwinderman AH; Cats A; Schreuder GM; D'Amaro J; Breedveld FC. Association of HLA-DR4 with a more progressive disease course in patients with rheumatoid arthritis. Results of a followup study. Arthritis Rheum  1991 Jul;34(7):822-30.

15. Tugwell P; Pincus T; Yocum D; Stein M; Gluck O; Kraag G; McKendry R; Tesser J; Baker P; Wells G. Combe B; Eliaou JF; Daures JP; Meyer O; Clot J; Sany J. Prognostic factors in rheumatoid arthritis. Comparative study of two subsets of patients according to severity of articular damage. Br J Rheumatol  1995 Jun;34(6):529-34.

16. Rau R; Herborn G; Zueger S; Fenner H. The effect of HLA-DRB1 genes, rheumatoid factor, and treatment on radiographic disease progression in rheumatoid arthritis over 6 years. J Rheumatol 2000 Nov;27(11):2566-75.

17. Combination therapy with cyclosporine and methotrexate in severe rheumatoid arthritis. The Methotrexate-Cyclosporine Combination Study Group.  N Engl J Med  1995 Jul 20;333(3):137-41.

18. Mottonen T; Hannonen P; Leirisalo-Repo M; Nissila M; Kautiainen H; Korpela M; Laasonen L; Julkunen H; Luukkainen R; Vuori K; Paimela L; Blafield H; Hakala M; Ilva K; Yli-Kerttula U; Puolakka K; Jarvinen P; Hakola M; Piirainen H; Ahonen J; Palvimaki I; Forsberg S; Koota K; Friman CComparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999 May 8;353(9164):1568-73.

19. Weinblatt ME; Kremer JM; Coblyn JS; Maier AL; Helfgott SM; Morrell M; Byrne VM; Kaymakcian MV; Strand V . Pharmacokinetics, safety, and efficacy of combination treatment with methotrexate and leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999 Jul;42(7):1322-8.

20. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR,Smolen JS, Weisman M, Emery P, Feldmann M, Harriman GR, Maini RN;  Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy Study Group. N Engl J Med. 2000 Nov 30;343(22):1640-1.

21. Kirwan JR . The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group.  N Engl J Med  1995 Jul 20;333(3):142-6.

22. Bouysset M, Tebib J, Noel E, Eulry F, Bonnin M, Nemoz C, Bouvier M. When should orthopaedic treatment be prescribed to avoid the flattening of the rheumatoid foot? Clin Rheumatol. 1992 Dec;11(4):580-2.

23. Pincus T, O'Dell JR, Kremer JM. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Ann Intern Med  1999 Nov 16;131(10):768-74.

Tableau 1 : critères de l’ACR (7) comparés aux critères proposés par Visser et al (8)  

Les critères de L’ACR 1987 (7) sont comparés aux critères de Visser proposés récemment mais non encore validés (8). Ces derniers reprennent pratiquement tous les arguments cliniques en simplifiant l’analyse des manifestations articulaires en considérant comme créditant l’existence de douleurs et non plus la présence d’arthrites. Le caractère ancienneté supérieure à 6 semaines qui était nécessaire pour les 4 premiers critères de l’ACR devient un critère à part entière. Enfin les auteurs tiennent compte içi de la bonne valeur discriminante des anticorps antifilagrines récemment démontrée.

LES HERNIES DISCALES :
Prise en charge des séquelles post-chirurgicales

Docteur Grégoire LE BLAY
Médecine physique et réadaptation
Les Massues
69005 LYON

La chirurgie lombaire des lombosciatiques par hernie discale est actuellement bien codifiée et les indications sont bien connues : lombosciatiques hyperalgiques résistant au traitement médical, lombosciatique s’accompagnant d’un déficit périphérique récent, lombosciatique résistant au traitement médical bien conduit y compris le repos et pour laquelle il existe une bonne corrélation radio clinique (souffrance radiculaire en relation avec une compression discale ou disco ostéophytique). La technique chirurgicale  s’est dirigée vers la microchirurgie limitant au maximum la discectomie et ne traitant que le conflit discoradiculaire. Les résultats sont connus, avec 80% de bons résultat. Cependant les indications sont nombreuses, ainsi aux États-unis on compte 200 000 discectomies par an et, dans une étude récente faite aux Pays-Bas, on dénombre 60 à 75 000 nouveaux cas par an et 10 à 11 000 discectomies pour une population de 16 millions d’habitants.

Les douleurs après chirurgie pour hernie discale sont de 20% qui faut en fait plus tôt analyser comme 5% de radiculalgies et 40% de lombalgies. Les causes des radiculalgies peuvent être soit directement liées à l’acte chirurgical : hématome, méningocèle, spondylodiscite infectieuse, soit indirectement liées à l’acte opératoire : récidive de hernie discale (2 à 19%dont 74%avant le 6^ème mois), fibrose, douleur de désafférentation, inflammation (arachnoïdite), sténose foraminale résiduelle. Les lombalgies sont rapportées à une inflammation ou à une instabilité discovertébrale liée  à un disque résiduel dégradé.

L’IRM est l’examen de choix pour faire le diagnostic notamment grâce à l’injection de gadolinium qui permet de différencier la récidive de hernie discale et la fibrose. Elle permet également de préciser une pathologie non diagnostiquée : tumeur, kyste articulaire postérieure, sténose foraminale, hernie discale à un autre étage. L’analyse selon les critères de Mobic permet une approche du phénomène de dégradation discale par le remaniement des plateaux en regard du disque opéré : type 1 œdémateux  (hyposignal en T1 hypersignal en T2), type 2 graisseux  (hyper T1et hyper T2), type 3 : ostéocondensant  (hypoT1 et hypo T2).

L’intérêt d’une prise en charge physique après chirurgie pour hernie discale est apparu  à la suite des travaux de T. MAYER(1,2) qui ont  montré un important déficit des paramètres physiques chez les sujets opérés.

L’attitude actuelle consiste à proposer pendant 45 jours un repos relatif en limitant la position assise, le port de charge, la flexion du tronc, l’utilisation de la voiture. La reprise du travail est autorisée entre 45 jours pour les postes de bureau à 3 mois pour les travaux physiques, le sport n’étant pas repris avant 6 mois post-opératoire.

Nous pensons que les protocoles intensifs de rééducation entre 4 et 6 semaines post-opératoires peuvent être proposés lorsqu’une situation à risque est identifiée (4,5).

BIBLIOGRAPHIE :

1-MAYER T, VANHARANTA H, GATCHEL RJ. Comparaison of CTscan muscle measurements and isokinetic trunk strength in post operative patients.Spine 1989 ; 14(1) : 33-36
2-MAYER T, MAC MAHON MJ, GATCHEL RJ. Social outcomes of combined spine surgery and functional restoration in worker’s compensation spinal disorders with matched controls. Spine 1998 23(5) : 598-605
3-OSTELLO : rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Review. 2003
4-DANIELSEN : early aggressive exercice for post-operative rehabilitation after discectomy. Spine 2002 ; 25(8) : 1015-20
5-DOLAN : can exercice therapy improve the oucome of microdiscectomy ? Spine 2000 ; 25 : 1523-32

TENDINOPATHIES CHRONIQUES DE L’ÉPAULE :
Prise en charge thérapeutique et pronostic

Docteur  Éric NOËL
rhumatologie
hôpital Édouard Herriot
69437  LYON  cedex 03

LES SYNDROMES MEDICALEMENT INEXPLIQUES CHRONIQUES :
Fibromyalgie et syndrome de fatigue chronique

Professeur Hugues ROUSSET
médecine interne
Centre Hospitalier Lyon Sud
69395 PIERRE BENI TE cedex

La fibromyalgie (FM) est caractérisée par des douleurs musculo-squelettiques diffuses (intéressant au moins plusieurs territoires des deux cotés du diaphragme) et évoluant de façon chronique (plus de trois mois). Le pluriel attribué au terme de "fibromyalgies" souligne qu'il s'agit d'un syndrome aux causes multiples, même si la distinction ancienne entre fibromyalgie primaire et secondaire ne doit pas être maintenue et que c'est seulement lorsqu'il n'y a pas de cause identifiable que l'on parle alors de "fibromyalgie idiopathique" (syndrome poly-algique idiopathique diffus). Rapprocher de la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique (SFC), c'est insister sur le caractère essentiellement subjectif de la symptomatologie, ce qui explique que les deux syndromes aient pu être interprétés dans une perspective psychosomatique. Par ailleurs, la fibromyalgie est associée au syndrome de fatigue chronique dans 40 % des cas et les patients souffrants du syndrome de fatigue chronique remplissent les critères de la fibromyalgie dans 70 % des cas. La co-morbidité avec le syndrome d'« intestin irritable » est également souvent soulignée.

Sur le plan clinique, la fibromyalgie (idiopathique) est ainsi caractérisée par des douleurs diffuses exagérées par l'effort, le limitant, mais persistantes au repos et parfois accompagnées d'une certaine raideur, mais n'ayant pas les caractères d'un enraidissement inflammatoire. Les mains et les pieds sont habituellement respectés. A l'examen clinique, on est frappé par la discordance entre l'importance de la gêne fonctionnelle et la discrétion des signes objectifs. Il n'en reste pas moins que la souffrance est réelle, en rapport avec une hypersensibilité douloureuse, dont témoigne également l'existence de points douloureux électifs, habituellement requis pour établir le diagnostic (11/18 selon les critères de l'ARA, avec une force de pression marquée par la décoloration digitale). Le sommeil est de mauvaise qualité et souvent qualifié de " non réparateur ". Les échelles de dépression et d'anxiété objectivent le plus souvent l'importance de la participation psycho-affective par rapport à des groupes témoins recrutés, par exemple chez des patients souffrants de polyarthrite rhumatoïde.

Les explorations complémentaires confirment qu'il n'y a pas d'atteinte musculaire objectivable (enzymes musculaires, électromyogramme, biopsie musculaire avec étude histologique et histochimique). Les seules anomalies qui ont pu être décrites sont liées au déconditionnement. Au niveau central (par opposition au niveau périphérique, musculaire), des anomalies du sommeil ont été notées (envahissement du sommeil lent profond par un rythme alpha-delta). Des explorations hormonales réservées au laboratoire de recherche ont pu montrer dans certains cas des anomalies de la sécrétion de GH, un abaissement de la somatomédine à rapprocher des troubles du sommeil, une diminution de la sérotonine et de la substance P , et une possible insuffisance en CRF (corticotropine releasing factor).

Lorsque les symptômes s’installent de façon assez brutale dans un contexte d’allure infectieuse, la recherche d’un facteur déclenchant viral ou autre a été largement recherchée, sans que des conséquences thérapeutiques aient pu en être déduites. Il s’associe dans quelques cas à un syndrome d’hyper-réactivité immunologique.

De toute façon, il s’agit dans tous les cas d’anomalies qui sont associées au syndrome, sans que l'on puisse en tirer pour le moment d'argument étiologique.

Les critères diagnostiques fixés pour la fibromyalgie (ARA en 1990) et pour le syndrome de fatigue chronique ont essentiellement une valeur pour les recherches épidémiologiques. Ils n'ont pas réellement de valeur diagnostique. Ils n'impliquent pas que l'on puisse passer des symptômes au syndrome, sans esprit critique, et ils ne fondent pas l'existence d'une maladie. Ils ont uniquement des repères pour une catégorie de patients. Il n'est pas inutile de rappeler que 2 % de la population générale présente les critères de la fibromyalgie et que bien entendu tous les intéressés ne consultent pas ou n'atteignent pas les consultations spécialisées, rhumatologique ou autres, consultations où ils peuvent représenter jusqu'à 20 % des patients. De nombreux programmes de recherche consacrés à cette pathologie sont développés dans le monde et si beaucoup d’inconnues persistent, il est peu probable qu’une cause unique soit mise en évidence.

Ce qui caractérise actuellement ce syndrome, c’est bien qu’il s’agit d’un syndrome, que le déterminisme est multifactoriel et que ceci doit conditionner une prise en charge et une compréhension qui soit plus dimensionnelle que catégorielle.

C'est dans cet esprit que le clinicien doit aborder la fibromyalgie :

• s'assurer de l'absence d'une cause identifiable et directement accessible à un traitement efficace et adapté. Le jugement doit être essentiellement clinique et il n'est pas raisonnable de multiplier et de répéter des examens complémentaires. Il n'est pas utile non plus de faire, en dehors d’un objectif de recherche, des explorations qui n'auront pas de conséquences thérapeutiques

• adopter précocement une attitude de prise en charge globale tenant compte du terrain (personnalité, conduite de maladie), des facteurs déclenchants (infectieux, traumatique ou lié au stress), des facteurs d'entretien ou d'aggravation et enfin des enjeux professionnels et sociaux.

Sur le plan thérapeutique, l'essentiel est de reconnaître l'état d'hyperalgie diffuse, de ne pas réduire la souffrance à un simple état dépressif, c'est-à-dire à une origine psychologique. Il est utile sur le plan pratique de prendre en compte l'état d'épuisement musculaire douloureux et d'analyser les différents facteurs accessibles à un traitement. Ainsi peuvent être utiles conjointement des soins physiques, avec massages sous infrarouges, réentraînement progressif, des soins pharmacologiques (antalgiques, en évitant les anti-inflammatoires, Tramadol, Amitriptilyne), et une psychothérapie inspirée des méthodes cognitives.

INTRODUCTION DE L’APRÈS MIDI :

ÉTUDE DE CONSENSUS AUTOUR DE LA PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES DE FIBROMYALGIE ET DE FATIGUE CHRONIQUE

Recommandations à l’usage des médecins agréés pour la rédaction et l’analyse des rapports soumis aux commissions de tutelle

Bernadette SYSTCHENKO – Olivier MANGON – Dominique PLOIN

La proposition d’élaborer des recommandations pour les médecins agréés a été faite lors des deuxièmes journées nationales de la médecine agréée, dans un but d’harmonisation des pratiques. Le choix pour cette première année s’est porté sur la FIBROMYALGIE ET le SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE (SFC), pathologies qui prêtent à discussion tant pour l’étiologie que pour la prise en charge, qui concernent plusieurs spécialités médicales, et dont les conséquences médicosociales et économiques sont lourdes, tant sur le plan individuel que collectif.

Un état des lieux a été fait, avec une étude de la jurisprudence et une enquête auprès de la CNRACL et auprès des DDASS : les cas ne sont pas exceptionnels, mais leur répartition géographique semble non homogène, et ils sont traités de façon assez diverse.

La recherche d’un consensus d’experts a été faite selon la méthode DELPHI , au moyen de questionnaires successifs permettant une confrontation des opinions des participants et un ajustement progressif afin d’obtenir des propositions consensuelles. Les participants avaient au préalable reçu une bibliographie et réfléchi sur des cas cliniques. Les questions ont porté sur la description de l’affection et la discussion expertale.

Les participants, au nombre de 16, étaient tous des médecins agréés : 11 généralistes, 2 rhumatologues, 2 psychiatres, 1 médecin légiste. Ils étaient dispersés dans toute la France, et les échanges se sont faits par messagerie.

Un comité de pilotage pluridisciplinaire a encadré l’étude.

LES RESULTATS ont porté sur 6 chapitres :

1 – Le choix de l’expert par les instances chargées du dossier : la préférence est donnée aux généralistes, rhumatologues et psychiatres, avec proposition d’un avis pluridisciplinaire pour statuer sur les CLM art 3 et la mise en invalidité

2 – La description de l’affection
Le consensus a permis de valider une grille d’analyse des ces syndromes, conforme aux données de la littérature, en mettant l’accent sur le nécessité d’un bilan suffisant pour éliminer toute autre pathologie, l’utilisation d’outils pour apprécier la douleur et l ’invalidation, l’importance de la durée d ’évolution.

3 – La demande de congés maladie
Pour la prise en charge en  Maladie Ordinaire (CMO), le consensus rappelle le cadre clair des éléments attendus pour justifier un arrêt de travail. Il met l’accent sur une prise en charge médicale et pluridisciplinaire, la certitude du diagnostic, le caractère réellement invalidant des myalgies et/ou de la fatigue, c’est à dire l’incapacité physique et / ou psychique de l’agent à l’exercice de ses fonctions. Il rappelle la nécessité d’une biographie médicale précise des six derniers mois.
Pour les Congés de Longue Maladie (CLM), le groupe a pris parti pour un cadre respectant la législation en cours. Il ne souhaite pas voir modifier la liste des douze maladies ouvrant droit au CLM (consensus fort 81 % au premier questionnaire). Cependant, il ouvre la porte à l’attribution d’un CLM exceptionnel dans le cadre de la Fibromyalgie et du SFC (consensus plus faible 69 % au quatrième questionnaire). Les critères d’attribution reprennent ceux évoqués pour les CMO (certitude diagnostique, tableau clinique invalidant …), avec la nécessité d’un tableau évoluant depuis au moins un an. L’absence d’antécédents marqués par des arrêts intempestifs et répétés paraît également un critère utile. Les experts ont jugés que les dossiers de demande de CLM devaient être soumis à un collège de 3 médecins (Rhumatologue, Psychiatre et médecin généraliste) ayant examiné l’agent. Ces derniers devraient donner leur avis avant de proposer le dossier au CMS (comité médical supérieur).
En ce qui concerne les recommandations en matière de Congé de Longue Durée, la prise en charge n’apparaît pas justifiée sauf en cas de pathologie psychiatrique grave associée, et ceci même si le syndrome est associé à un trouble dépressif (sans critère de gravité)  (consensus 81 % au deuxième questionnaire).

4 – Imputabilité au service
Les experts estiment que l’imputabilité à un accident de service ou à une vaccination ne peut pas être retenue en l’état actuel des connaissances (consensus fort 81 % au premier questionnaire pour l’accident – 77 % après discussion autour du problème de la myofasciite à macrophages).

5 - Recommandations en matière de prolongation ou de reprise :
Le consensus a adopté la voie de l’écoute, de l’explication et de la négociation, l’accent étant mis sur l’évaluation des capacités effectives de l’agent et la recherche de poste aménagé en lien avec le médecin du travail.

6 – Retraites pour invalidité
Une inaptitude définitive peut être reconnue pour une Fibromyalgie ou un SFC (consensus fort 87 % au premier questionnaire). Les critères les plus pertinents retenus pour constituer ce dossier sont la sévérité des symptômes, la durée d’évolution, l’échec d’un ou plusieurs essais de reprise, la pénibilité physique du poste, l’âge avancé de l’agent mais aussi l’absence de poste aménagé (le souhait de l’agent n’est pas un critère jugé pertinent)

Comme pour l’obtention d’un CLM exceptionnel, le dossier devrait être soumis à un collège de 3 experts (Rhumatologue, Psychiatre, Médecin généraliste) avant de prononcer l’inaptitude définitive.

L’introduction de ces syndromes en tant que tel dans le Barème des Pensions Civiles et Militaires n’ a emporté le consensus.

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Quel bilan avant de porter le diagnostic ?

Docteur Pierre Marie GONNAUD
neurologie
Centre Hospitalier  Lyon Sud
69395  PIERRE BENI TE cedex

L’élément primordial de l’évaluation de ces syndromes repose sur la clinique : c’est elle qui permettra d’approcher le diagnostic positif (cf. H. Rousset), de rechercher les éventuelles maladies associées, et enfin de suspecter celles qui constituent les principaux diagnostics différentiels.

L’interrogatoire précise :

• les circonstances et le mode d’installation, les éventuelles fluctuations ou modifications au fil du temps, les facteurs aggravants ou de soulagement,

• la topographie, tonalité des douleurs et leur intensité (EVA y compris nocturne),

• les traitements proposés, suivis ou non, leur posologie et durée, leurs résultats, les motifs éventuels d’abandon,

• le retentissement sur la vie personnelle (familiale, sexuelle), le sommeil,

• le retentissement professionnel et financier,

• le retentissement sur la vie sociale, relationnelle, les loisirs,

• l’impact en termes de dépendance / autonomie,

• la représentation, voire l’interprétation que le patient fait de ses symptômes,

• ses attentes et perceptions de l’avenir (et celles de son entourage).

L’examen clinique est remarquablement pauvre, surtout rapporté à l’importance de la gêne fonctionnelle ; l’appréciation ‘objective’ de la force segmentaire ou des amplitudes articulaires n’est pas toujours aisée et fiable ; il suffit dans la majorité des cas à récuser certaines maladies partageant avec la FM ou le SFC la même sémiologie d’appel : après 40-50 ans, le Parkinson (dont le diagnostic reste purement clinique) doit être systématiquement recherché. L’examen neurologique suffit le plus souvent aussi à éliminer une polyneuropathie ou une SEP ; dans ce dernier cas, l’examen peut être normal mais s’ils sont douloureux les symptômes restent très focaux.

L’enquête étiologique s’attache à dépister des facteurs iatrogènes : hypolipémiants, antihypertenseurs, psychotropes, dépresseurs du SNC,…penser parfois à un syndrome de sevrage….

Les examens complémentaires simples visent à préciser le diagnostic différentiel :

• NFS, CRP et VS

• immunoélectrophorèse sérique

• ionogramme sanguin (incluant calcémie et phosphorémie)

• transaminases et le cas échéant sérologies des virus B et C

• TSH

• CPK qui doivent idéalement être dosées après 48 heures de repos: elles peuvent être (sub)-normales dans certaines myosites ou myopathies mais il y a habituellement un déficit moteur des ceintures ; l’EMG voire la biopsie musculaire peuvent s’avérer nécessaires

• Les syndromes d’intolérance à l’effort, asymptomatiques au repos, se traduisent par des myalgies d’effort extrêmement intenses avec rhabdomyolyse et parfois pigmenturie : les CPK sont alors très augmentées ; le diagnostic étiologique repose sur la clinique (type d’effort : court et intense, ou prolongé), des dosages biologiques (lactates/pyruvate, purines) lors d’épreuve d’effort, et parfois la biopsie musculaire
• La myasthénie, toujours indolore, peut ne pas comporter de  fatigabilité mais prendre le masque d’un déficit permanent : intérêt de rechercher de petits symptômes (ptosis à bascule, diplopie intermittente, gêne à la déglutition en fin de repas), de l’EMG et de la recherche d’anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine
• Les pathologies du sommeil (SAS, narcolepsie, syndrome des secousses périodiques de membres inférieurs) peuvent nécessiter un avis spécialisé, d’autant que le sommeil est rarement préservé dans le SFC comme dans la FM
• Un rhumatisme inflammatoire chronique à tropisme proximal et axial pourra requérir un bilan biologique (ACAN  et Facteur Rhumatoïde), et radiologique : les douleurs sont rarement aussi diffuses que dans une FM
• Les radiographies des principaux sites douloureux peuvent s’avérer nécessaires
• En cas de douleurs d’allure multinévritique ou multiradiculaire, on recherchera un Lyme, voire une infection HIV.
• Les syndromes myofasciaux sont à la frontière de la FM et peuvent s’intriquer avec elle : contracture musculaire focalisée, palpable,  zone-gâchette, douleur référée ; soulagement par le traitement local (injection anesthésique) ; contexte fréquent de traumatisme déclenchant (lombaire, cervical, TCC).

C’est l’évaluation clinique soigneuse (qui peut nécessiter plusieurs consultations), aidée au besoin par un bilan biologique simple, qui permet de resituer les FM et SFC dans leur contexte, ‘primitif ou secondaire’, et de demander d’éventuelles investigations plus approfondies : imagerie, EMG.

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Approche rhumatologique des syndromes polyalgiques

Docteur Jean-Paul LARBRE
rhumatologie
Centre  Hospitalier Lyon Sud
69395 PIERRE BENI TE cedex

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Troubles digestifs associés

Docteur Philippe BACHET
Médecine Interne
CH Saint Joseph – Saint Luc
69007 LYON

Les troubles digestifs sont particulièrement fréquents dans le cadre des syndromes médicalement inexpliqués représentés par la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique. 

Les plaintes les plus fréquemment retrouvées sont par ordre de fréquence :

•  l'excès d'émission de gaz (59%),

• les douleurs abdominales (48%),

• les ballonnements (47%),

• les sensation de mauvaise digestion (40%),

• la constipation (35%),

• l'aérophagie (29%),

• la diarrhée (28%),

• la mauvaise haleine (22%),

• et la sensation d'évacuation incomplète des selles (19%).

Ils sont retrouvés dans plus de 15% d'une population saine.

Cette forte prévalence atteint plus de 50% des patients en cas de fibromyalgie. Pour bénins qu'ils soient, ces troubles digestifs sont responsables de fortes dépenses cliniques, endoscopiques et thérapeutiques exprimés en coût direct (lié à la prise en charge du problème), des coûts indirects (liés aux arrêts de travail) et des coûts intangibles (expliqués par le retentissement de la douleur sur l'activité physique et psychique).

Ces symptômes ont été regroupés en syndromes dont le plus fréquent  est le syndrome de l'intestin irritable. Plusieurs définitions et/ou terminologies sont proposées (colopathies fonctionnelles, colopathie spasmodique, névrose colique etc..).

•  des troubles de la motricité (touchant le grêle, le colon et le rectum),
• une hypersensibilité viscérale (associant  des anomalies au niveau des mécanorécepteurs de l'intestin et un dysfonctionnement médullaire)
• et des modifications de la réponse du système nerveux central en réponse au stress et à l'anxiété.

Ils surviennent plutôt chez la femme (3/1) jeune (< 50 ans). Ils sont caractérisés par un ensemble de manifestations subjectives chroniques associant des douleurs abdominales, un ballonnement et des troubles du transit évoluant depuis plus de 3 mois sans altération de l'état général.

Les examens complémentaires (colonoscopie, gastroscopie, tomodensitométrie) ont pour objectif d'éliminer une affection organique sous jacente.

La prise en charge thérapeutique doit être  multidimensionnelle reposant sur la diététique, les moyens médicamenteux (antispasmodiques neurotropes et musculotropes, anxiolytiques et antidépresseurs), une prise en charge psychologique (psychothérapie comportementale). Cette prise en charge globale prend actuellement de plus en plus d'importance en raison de ces implications fonctionnelles (détresse psychologique, problème de la vie quotidienne, recours aux soins médicaux, automédications) et économiques.

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Troubles du sommeil

Docteur Sophie GEHIN
neurologie
hôpital Neurologique
69495 LYON cedex  03

La fibromyalgie est une pathologie chronique comportant des douleurs musculo-articulaires. Le sommeil apparaît souvent de  mauvaise qualité  et vécu comme non réparateur.

Ces troubles du sommeil ont été confirmés par différentes études polygraphiques (revue de Dauvilliers et Touchon, Neurophysiol. Clin., 2001) qui ont montré à la fois une fragmentation du sommeil et des anomalies de son architecture avec notamment une diminution de l'efficacité du sommeil, une diminution du sommeil lent profond et surtout une activité alpha anormale en sommeil lent profond (activité alpha-delta). Cette activité pourrait mettre en évidence une intrusion possible de l'éveil dans le sommeil, altérer la fonction restauratrice du sommeil et expliquer en partie la symptomatologie diurne de ces patients. D’autres troubles primaires du sommeil peuvent être diagnostiqués chez les patients fibromyalgiques (syndrome d'apnées du sommeil et syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs).

Sur le plan physiopathologique, le rôle de différentes molécules comme la sérotonine et la mélatonine est suspecté. Les mécanismes sous-tendant cette affection chronique sont toutefois mal compris et impliquent probablement des facteurs psychologiques, environnementaux, génétiques, biochimiques (sérotonine), ceux-ci intervenant à différents niveaux dans la genèse des symptômes de cette affection.

Sur le plan thérapeutique, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont classiquement proposés.

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Troubles dysimmunitaires

Docteur  Grégoire COZON
immunologie clinique
hôpital  de la Croix Rousse
69317 LYON  cedex  04

Le syndrome de fatigue chronique (SFC) est caractérisé par une fatigue invalidante qui perdure depuis plus de 6 mois et pour laquelle aucune cause n’est reconnue. C’est avant tout un diagnostic d’élimination. S’y associent des signes mineurs atypiques qui peuvent orienter parfois le médecin ou le chercheur. Diverses hypothèses ont été évoquées pour expliquer cette fatigue au long cours et ne sont pas forcément exclusives les unes des autres. Les causes du SFC étant vraisemblablement multifactorielles.

Des désordres ioniques avec des déficits en magnésium ou des hypophosphorémie ont été décrits. Ces déficits sont très rares dans notre expérience mais doivent être recherchés.

Des désordres neuropsychiatriques à type de dépression masquée ou de personnalités hypochondriaques sont souvent évoqués et peuvent expliquer les symptômes de certains  patients. Une dépression secondaire est aussi parfois en cause. Il faut cependant noter que certains patients sont aggravés par les antidépresseurs bien que certaines douleurs de type fibromyalgiques puissent être améliorées par des tricycliques

Des troubles du sommeil sont aussi fréquents chez les patients mais la question est souvent de savoir s’ils sont primitifs ou secondaires à la fatigue ou aux douleurs qui réveillent les patients. Il existe parfois d’authentiques troubles du sommeil avec des apnées nocturnes et une hypoxie qui induit un état d’asthénie. Ces patients sont souvent bien améliorés par une prise en charge spécialisée.

Des infections chroniques à certains agents pathogènes peu virulents ubiquitaires sont aussi évoqués par certaines équipes qui montre une augmentation de la détection d’agents comme les Chlamydia ou les mycoplasmes par “ PCR ” chez les patients atteints de SFC quand on les compare aux sujets normaux. La relation de cause à effet de ces infections et du SFC n’a pas été établie. Il est possible que cette étiologie soit présente chez certains patients comme le suggère certaines améliorations sous antibiothérapie prolongée. Mais tous les patients ne sont pas améliorer pas les antibiotiques et certains sont même aggravés.

Nous détectons aussi une hyperréactivité de type retardé à des antigènes de l’environnement. Cette hyperréactivité, normale chez tout individu quand elle est localisée au site d’inoculation, est anormale chez 50% de nos patients dans la mesure ou l’intradermoréaction (IDR) induit une réaction à distance à type d’exacerbation ou plus rarement d’amélioration des signes cliniques. Cette réaction systémique s’accompagne d’une augmentation de la sécrétion de néoptérine urinaire témoin d’une activation macrophagique. In vitro, les lymphocytes T de ces patients sont activés en 24 heures avec ces mêmes antigènes. Chez ces sujets, ces antigènes se comportent in vitro vis-à-vis des lymphocytes comme des superantigènes. L’existence d’une relation de cause à effet entre l’IDR et les signes cliniques, la production de néoptérine, et l’activation anormale des lymphocytes de ces patients font évoquer un rôle de cette hyperréactivité dans les mécanismes d’induction du SFC chez certains patients. L’existence d’un épisode initial infectieux suggère qu’à cette occasion le système immunitaire du sujet a développé une réponse immune anormale vis-à-vis d’antigènes environnementaux  bactériens ou mycosiques. Cette réaction persiste après la guérison de la cause initiale et serait responsable des symptômes présentés par les patients.

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Douleur, fatigue et psychopathologie

Docteur Pierre LAMOTHE
psychiatrie
CHS Le Vinatier
69500 BRON

L'inconscient est fait pour le rester"(inconscient!). Charles-Henry NODET

L'hystérie débusquée par Freud à partir de la clinique de Charcot qui accueillait avec complaisance le symptôme cataleptique, n'a cessé de prendre d'autres masques et de s'accompagner ou d'accompagner d'autres manifestations qui se traduisent dans le corps et dans la relation à l'autre.

Certaines paralysies, certains syndromes dits de stress, certaines douleurs surtout sont liés à un conflit intrapsychique que les symptômes ont pour avantage et même pour fonction de rendre inaccessible.

L'économie psychique recherche un équilibre dynamique entre les pulsions et les exigences de la réalité ou du moi qui aboutit parfois à des compromis difficiles à comprendre tant l'intérêt immédiat du sujet y paraît desservi. La notion de " bénéfice secondaire " derrière une situation en apparence désastreuse pour le malade et très coûteuse pour le moi en énergie psychique et mécanismes de défense est essentiel et ne doit pas être perdue de vue devant un tableau clinique parfois très spectaculaire.

Aborder certaines pathologies "modernes", énigmes médicales émergentes, à l'épidémiologie galopante à la vitesse des échanges associatifs de symptômes via Internet, impose de prendre en compte cette dimension sous peine de pérenniser ou d'aggraver la pathologie en dépensant beaucoup de temps et d'efforts. Mais la " lucidité " psychanalytique n'est pas une arme à manier sans précaution et quelques rappels de base s'imposent.

• il n' y a pas de jugement moral ou de valeur dans la rencontre clinique et le respect de la personne du malade passe avant toute autre considération. Le patient ne demande pas d'analyse sauvage et intempestive de son symptôme dont l'interprétation peut être violente ou inexacte. Il faut souvent en psychothérapie comprendre et se taire et a fortiori en matière de diagnostic.

• l'abord psychiatrique d'un patient ne nie pas la composante organique de son état pas plus que l'esprit n'existe sans corps. Le psychiatre n'est pas contre les examens complémentaires et les éléments de réalité objectifs même si il reste critique dans l'appréciation de la place des causes et conséquences par exemple dans les associations contractures douleurs ou réduction antalgique des activités psychomotrices. Mais démontrer qui était premier de l'œuf ou de la poule n'est pas du plus grand intérêt devant une pathologie constituée et évolutive. En revanche changer la manière de parler des choses et replacer la manière dont les symptômes sont ressentis dans un cadre de vie plus large que le corps est utile et nécessaire.

• l'abord de toute pathologie à fort retentissement, en particulier douloureuse est affaire multidisciplinaire ou le psychiatre doit apporter son concours bienveillant et prudent mais qui peut souvent éclairer et aider.

FIBROMYALGIE ET SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE :
Thérapie comportementale et cognitive

Docteur Charly  CUNGI
psychiatrie
74000 RUMILLY

La fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique entraînent des comportements de repos, d’évitement ou d’échappement de l’activité et des situations stressantes. Les patientes recherchent ainsi le soulagement de la douleur et du malaise ou au moins à ne pas aggraver la souffrance.

Ces conduites apportent souvent un bénéfice à court terme mais favorisent la chronicisation à long terme.

Le problème est d’autre part souvent associé à un trouble psychiatrique, généralement une maladie anxieuse ou/et un trouble dépressif. Les troubles du sommeil très fréquents ainsi que l’aggravation régulière par le stress complètent le tableau et favorisent d’autant plus le retrait et le repos.

Un cercle vicieux est presque toujours présent :   

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC), basées sur la méthode expérimentale et les théories de l’apprentissage ont pour objectif la mise en place de méthodes favorisant un meilleur contrôle des symptômes, et l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Quatre étapes sont nécessaires pour mener une thérapie efficace :

1. installer un rapport collaboratif avec la patiente et ses proches

2. faire une analyse fonctionnelle précise du problème afin de mettre en évidence :

   • l’histoire du problème

   • de quelles manières le problème est renforcé et s’aggrave

3. appliquer les techniques

4. enfin, évaluer l’impact à court moyen et long terme

Les méthodes les plus fréquemment employées associent la relaxation et le contrôle de la douleur, la gestion du stress, la thérapie comportementale centrée sur l’augmentation progressive de l’activité, la thérapie cognitive, souvent de la thérapie en groupe, et presque toujours des entretiens avec la famille ou les proches.

Quand un traitement antidépresseur est prescrit, la TCC s’intéresse de plus à  l’observance et à l’adaptation posologique.

La communication présente de manière brève, à partir d’un exemple clinique de quelle manière une TCC peut être indiquée et conduite.

COMMISSION PROCÉDURE

Docteur Jean-Luc BENKETIRA
Service de Médecine administrative et de contrôle
hôpital Pitié Salpétrière
75651 PARIS cedex 13

COMMISSION CHARTE

Docteur Maurice SOULTANIAN
Direction des Ressources Humaines
Centre Hospitalier Régional et Universitaire
13354 MARSEILLE cedex 02

Le projet de charte qui a été soumis aux participants de la 2è journée nationale de médecine agréé (qui s’est tenue à Bordeaux le 9 Novembre 2002) a été quelque peu affiné depuis l’année dernière.

On peut considérer qu’elle est maintenant prête ; aucune proposition de modification n’a été faite depuis plusieurs mois.

Notre souhait étant d’uniformiser et de valoriser l’activité des médecins agréés, il nous est apparu souhaitable, dans un premier temps, d’essayer d’en obtenir la validation par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (la demande sera faite après les 3è journées nationales de médecine agréée, des modifications pouvant encore y être apportées les 10 et 11 Novembre 2003).

Il nous apparaît dès lors utile qu’elle soit adressée , dans un second temps, aux différentes DDASS  avec la liste des médecins ayant adhéré à cette charte (l’adhésion se faisant bien sûr par un volontariat ce qui correspondra à un engagement personnel) ; cette liste pourra également être adressée aux administrations.

Voilà donc les projets à venir concernant le devenir de la charte du médecin agréé.

COMMISSION HARMONISATION DES PRATIQUES :
PROJETS POUR  2003 – 2004

Docteur Bernadette SYSTCHENKO
Service de Médecine Statutaire
Hôtel Dieu
69288 LYON cedex 02

1. Terminer le travail sur les fibromyalgies en assurant l’étape de diffusion

   1. auprès des médecins agréés et des tutelles

   2. publication

2. Ouvrir de nouveaux chantiers

   1. Choisir de nouveaux sujets : (par exemple)

      1. porteurs de virus (VHB, VHC, HIV) et aptitude au travail en milieu soignant (ou collectivités)

      2. imputabilité des affections péri-articulaires (tableau n° 57) : conditions d’exposition requises

      3. critères d’attribution d’un CLD 2-2…

   2. Réunir les travaux déjà effectués sur le sujet ; exemples :

      1. groupe de travail à l’initiative de la DGS pour déterminer notamment s’il y a lieu d’instaurer un dépistage systématique des virus des hépatites B, C et du VIH chez les soignants (et les patients…)

      2.   communication attendue de la Société Française de Médecine du travail sur le tableau 57

   3. Rédiger des propositions de recommandations à partir de la bibliographie, adaptées à la pratique de la médecine agréée

   4. Réunir un groupe d’experts (spécialistes reconnus sur le sujet + médecins agréés) pour discussion, corrections éventuelles, et validation finale des recommandations :

      1. un travail préparatoire pourrait avoir lieu par échange de messagerie (étude et commentaires écrits sur les propositions de recommandations)

      2. réunion finale pour débat oral et rédaction des recommandations dans leur forme définitive

   5. Diffuser les recommandations au cours des prochaines journées, avec un travail pédagogique pour appropriation par les participants

      1. par courrier auprès des DDASS

      2. sur les sites de la CNRACL et des associations de médecine agréée

   6. Moyens à mettre en œuvre

      1. création d’une banque d’idées pour les sujets à aborder + spécialistes de la question (feuille jointe + site AMARA)

      2. constitution de la commission : quelques médecins agréés susceptibles d’animer le travail en commission (prévoir des échanges réguliers par messagerie, une réunion téléphonique tous les deux mois, une rencontre tous les six mois) : choix des sujets, plans d’action, suivi de la diffusion.

      3. en fonction du sujet abordé,  participation plus active au sein d’un groupe de travail

COMMISSION FORMATION

Docteur Pierre MASSIANI
Président de l’AMASE

Je serai bref, étant actuellement le Président… et seul membre de celle-ci.

Mais une erreur s’était glissée dans la note d’information diffusée à l’issue de la Réunion de Bordeaux et mon adresse e mail était fausse… ceci expliquant peut être cela.

* LES POSSIBILITÉS DE FORMATION

Elles sont doubles sous forme de formation médicale continue et d’enseignement universitaire.

Au niveau de la formation continue, il existe actuellement trois associations :

• l'AMASE qui a été créée en 1996 : c'est l'association des médecins agréés du sud-est.

• l'ALEMA qui a été créée en 96 également et se dédouble en Association d’Île de France et en Fédération des Association Régionales.

• l'AMARA qui a été créée en 2000 : c’est l'associa­tion des médecins agréés Rhône-Alpes

Sont en gestation : L’Alsace, l’Aquitaine, le Centre - Val de Loire, le Languedoc-Roussillon, la Lorraine, le Midi-Pyrénées, le Nord - Pas de Calais et la Picardie.

En ce qui concerne l’enseignement Universitaire, il y existe actuellement, pour l'instant, à ma connaissance , 4 Diplômes Universitaires :

• le DU de Paris, depuis 1995
• le DU de Marseille, depuis 1997
• le DU de Toulouse, depuis 2001
• le DU de Lyon depuis le rentrée de 2003.

* LES AXES DE TRAVAIL DE LA COMMISSION

• La formation universitaire
  Chaque région et chaque Faculté ayant ses particularismes, ils n’est évidemment pas question de chercher à fixer de façon rigide un programme commun unique de DU mais plus tôt, dans un premier temps, de comparer les différents programmes existants et de déterminer l’importance relative à donner à chacun des grands sujets abordés

• Textes et réglementation

  • modes de fonctionnements administratifs.

  • contrôle et prévention

  • embauche et réforme.

  • droits et devoirs.

  • principales pathologies.

COMMISSION PARTENAIRES DES MEDECINS AGREES

Docteur  Frédéric GORMAND
Centre Hospitalier Lyon Sud
69395 PIERRE BENI TE cedex

Docteur Pierre WOLF
Service de Médecine Statutaire
Hôtel Dieu
69288 LYON cedex 02  

INTERVENTION  DES  REPRESENTANTS  DE LA CNRACL

Monsieur Jean Yves MOREL

Introduction

Les travaux sur les fibromyalgies.

A) Commentaires personnels sur vos travaux

Sur des domaines où les connaissances qui permettraient en toute connaissance d'apprécier la réalité des infirmités invoquées manquent, il est nécessaire et indispensable de définir une méthodologie qui permette de limiter les appréciations subjectives et de se fixer un certain nombre de règles à appliquer, afin de réduire les interprétations dans le respect du droit existant.
Il convient de se doter de références acceptées par tous qui permettront aux médecins d'avoir une approche rigoureuse et scientifique visant à réduire les inégalités, afin d'apprécier les préjudices d'une façon cohérente. Il en va de la justice sociale et de la lisibilité de notre action.

B) L'utilisation de vos travaux par la CDC

1) Des décisions argumentées sont nécessaires dans notre activité
Vous ne l'ignorez pas, derrière l'évaluation il y a le paiement. On se doit de rendre claires nos décisions, même si la connaissance médicale est insuffisante. La personne est en droit d'attendre de notre part cette lisibilité, et elle ne doit pas être renvoyée d'un acteur à l'autre avec des explications contradictoires, il en va de notre crédibilité. Après, si la personne n'est pas satisfaite, il y a les tribunaux, mais ce n'est pas à chacun de faire le droit.

2) Vos travaux sur la fibromyalgie y contribuent et doivent être diffusés.
En ce sens, les travaux menés doivent trouver une concrétisation directe, et soyez assuré, qu'à notre niveau, nous les utiliserons et les porterons devant les instances susceptibles de nous apporter des réponses ou de les valider.
Par ailleurs, nous en ferons la promotion sur le site Internet et les instructions opérationnelles qui seront mises à disposition début avril 2004.

3) Des observations qui doivent être prises en compte dans le cadre des travaux sur la simplification administrative
Je pense que l'on doit trouver un équilibre entre l'aspect médical, l'intérêt que représentent les travaux cités et la mise en adéquation des contraintes de chacun. C'est une vision « orientée patient » qui demande que l'on mette tout en oeuvre pour simplifier les choses dans le respect du droit existant. La tendance aujourd'hui est à la simplification des procédures. Si l'intention est noble, parfois, lors de la parution des textes, c'est l'inverse qui se produit. Mais nous ne devons pas en rajouter chacun à notre niveau, nous devons avoir à l'esprit que nos insuffisances sont génératrices de complications nuisibles à l'efficacité recherchée.

C) Notre présence aujourd'hui témoigne de notre volonté d'une coopération entre les médecins agréés et la CDC

1) Les motivations de la CDC
Nous devons créer des liens durables afin de rechercher en commun des solutions aux problèmes rencontrés, nous avons notre propre responsabilité, elle n'est pas toujours chez les autres. Nous devons en permanence rechercher des solutions pour nous améliorer et apporter le service escompté avec la conviction que les solutions répondent au présent, mais qu'elles ne sont pas toujours durables et que dans un monde en mouvement les choses bougent et changent.
Notre présence aujourd'hui va dans le sens de la coopération et je suis heureux et même fier de vous voir prendre en charge la médecine agréée et que vos journées doivent parvenir à cet équilibre recherché. On ne peut se contenter d'avoir raison sur le plan scientifique, et sans vous faire injure, il faut apprendre à travailler avec l'administration et cela ne s'invente pas.

2) La réforme des retraites : un chantier qui s'ouvre à nous avec des effets à court et moyen terme.
J'ai parlé de notre environnement qui bouge, la réforme des retraites sera un élément à prendre en considération, car il aura des effets sur le comportement des personnes. Même si nous connaissons son contenu, nous n'avons aucun texte réglementaire sur la façon dont nous devons nous organiser pour faire face aux nouveaux comportements induits par cette réforme.

En effet, sans entrer dans le détail de la réforme des retraites qu'Éric LANAU va vous présenter, il est clair que l'objectif est de faire travailler les gens plus longtemps et que l'on supprime progressivement les différents dispositifs qui permettaient de partir plus tôt ou, du moins, on réduit considérablement l'aspect attractif.
Aussi l'invalidité sera, comme cela l'a toujours été, un moyen de contourner le système.
Certes, il ne faut pas douter de l'honnêteté des citoyens et minorer la réalité des pathologies invalidantes, mais il serait naïf de croire que certains ne le feront pas.
On doit donc s'attendre à une pression importante autour de l'invalidité dans les années à venir.

Monsieur Éric LANAU

Objet de l’intervention :

les conséquences prévisibles de la réforme des retraites sur le traitement des dossiers d’invalidité dans les fonctions publiques territoriale et hospitalière.

Introduction

La Caisse des dépôts travaille activement à la mise en place de la réforme des retraites depuis le mois de mai, afin d'être prête pour appliquer la nouvelle réglementation au 01/01/2004.

Avant de vous présenter l'analyse que nous avons faite des conséquences de la réforme des retraites sur le traitement des pensions d'invalidité, je vais brièvement vous présenter les travaux réalisés par la CDC pour mettre en place la réforme des retraites dans les délais prévus.

I) Description des travaux menés à la CDC

A) Des travaux réalisés dans un contexte juridique instable

• des travaux commencés depuis le mois de mai à la CNRACL, alors qu'aucun texte n'étaient parus.
• des délais très courts de mise en œuvre pour :

• s'approprier les projets de loi puis le texte officiel
• modifier nos imprimés
• revoir tous nos systèmes d'informations et nos procédures de gestion (plus de 50 % des règles de liquidation des droits à pension sont impactés par la réforme)
• communiquer en direction des employeurs et des partenaires concernés
• former l'ensemble du personnel sur la réglementation, les procédures et sur l'utilisation des applications.

• publication de la loi 2003 -775 le 23 août 2003
• nous sommes toujours en attente des décrets d'application et ne sommes pas certains que l'auront pour le 01/01/2004.

C'est un énorme chantier sur lequel la direction des retraites de la CDC a beaucoup investi.

B) Une complexification des règles à appliquer

• les règles de liquidation seront à terme beaucoup plus complexes qu'auparavant, notamment pendant les périodes transitoires qui s'étalent jusqu'en 2019.
• l'ancien et le nouveau système de liquidation vont cohabiter
• absence de jurisprudence pour toutes les notions qui apparaissent ou qui seront modifiées

Dans ce contexte, nous vous présentons notre analyse sur les modifications qui vont avoir des incidences sur le traitement des pensions d'invalidité.

II) Les incidences sur la liquidation des pensions

A) Les dispositions modifiées et les concepts nouveaux  

1) Dispositions modifiées

• validation
• bonification enfant
• calcul de la pension
• minimum garanti
• revalorisation
• réversion
• insaisissabilité / cessibilité
• suspension de pension
• cumul
• CPA (cessation progressive d'activité)
• CFA (congé de fin d'activité)

2) Concepts nouveaux

• rachat études
• prise en compte gratuite réduction et interruption d'activité
• surcotisation temps partiel et CPA
• services après limite d'âge
• durée d 'assurance
• majoration de durée d'assurance
• minoration de durée d'assurance
• nombre de trimestre pour avoir le pourcentage maximal de pension

B) Les impacts prévisibles en matière d'invalidité

1)      Ce qui va impacter directement l'invalidité

• le temps passé à caractère familial (L9)
  • Ces périodes seront considérées comme valable pour la retraite. Une inaptitude à ses anciennes fonctions contractées pendant une période de ce type devra être indemnisée.
• la minoration de pension (L14)
  • Les pensions d'invalidité ne seront pas minorées contrairement aux pensions normales à compter de 2006.
• le reclassement (L24)
  • Le texte précise : « La liquidation de la pension intervient : Lorsque le fonctionnaire est mis à la retraite pour invalidité et qu'il n'a pas pu être reclassé dans un emploi compatible avec son état de santé ; »
  • Cette rédaction est différente de celle de l'article 24 du décret n°65 773 du 09/09/1965 dont les termes sont les suivants :
    • « L'agent qui se trouve dans l'impossibilité définitive et absolue de continuer ses fonctions par suite de maladie, blessure ou infirmité grave dûment établie peut être admis à la retraite soit d'office, soit sur demande .... »
  • Cette rédaction de l'article 24 du décret de 1965 n'évoquait pas la notion d'un reclassement.
    Elle était en ce sens, conforme aux statuts des FPT et FPH qui prévoient encore aujourd'hui, que le reclassement est subordonné à la présentation d'une demande par l'intéressé (article 71 de la loi 86-33 du 09/01/1986, article 81 de la loi du 84-53 du 26/01/84 et article).
• le droit à jouissance immédiate (parité homme/femme) - (L24)
  • « La liquidation de la pension intervient : Lorsque le fonctionnaire ou son conjoint est atteint d'une infirmité ou d'une maladie incurable le plaçant dans l'impossibilité d'exercer une profession quelconque, dans les conditions prévues à l'article L.31 et sous réserve que le fonctionnaire ait accompli au moins 15 ans de services. »
• le minimum garanti (L17)
  • Un grand nombre de pension d'invalidité est payé sur le minimum garanti, notamment les personnes qui partent en invalidité avec peu d'annuités liquidables. Ce minimum va progressivement diminuer pendant la période transitoire jusqu'en 2012. Il y aura alors une forte pression pour que les taux d'invalidité soient supérieurs ou égal à 60 %.
• les modifications des règles de cumul pension/revenu d'activité (L84 à 87 du CPCM)
  • Le minimum garanti sera plus faible, mais les personnes auront la possibilité de reprendre une activité et ainsi cumuler plusieurs revenus. On peut prévoir une forte pression pour partir en retraite.

2)     Des modifications importantes à attendre dans le comportement des agents

• des modifications profondes dans la liquidation des pensions (plus de 50 % des règles impactées)
• un impact limité pour le traitement administratif du dossier médical
• par contre, des changements comportementaux très importantes à attendre dès le 01/01/2004 et qui vont s'accentuer dans le temps, notamment à partir du 01/01/2006.
• incertitude en matière de reclassement (attente de la sortie du décret).

Conclusion

Il est nécessaire que les pouvoirs publics prennent consciences des risques de voir exploser les chiffres de l'invalidité à court terme, en dehors de toute dégradation de la santé publique.

Pour éviter cette dérive, ils vont devoir donner des instructions précises aux différents acteurs de l'invalidité

• qu'est-ce qu'on attend d'eux ?
• quelle qualité pour le rapport des médecins agréés ? avec quelle rémunération ?
• quelle qualité de contrôle des dossiers ?
• quelle attitude adopter vis à vis des travailleurs âgés (proches de 65 ans) ?
• quelles moyens doivent être mis en oeuvre pour combattre les déclarations abusives ?
• quelle politique en matière de reclassement ?...

Une collaboration efficace entre les différents partenaires, et plus particulièrement entre le payeur et les médecins agréés, est une condition préalable si l'on veut devenir une force de proposition vis à vis des pouvoirs publics, au service de l'intérêt général.

Monsieur Jean Yves MOREL

Propositions de la Caisse des dépôts et consignations aux représentants de la médecine agréée.

A) La mise à disposition de modules d'information à distance sur des procédures opérationnelles

Nous vous proposons de nous aider à finaliser le projet d'information à distance sur les procédures opérationnelles, notamment en participant à la construction de certaines fiches thématiques et de cas pratiques.
L'objectif est de mettre à disposition de l'ensemble des acteurs un outil pratique qui permette à chacun de disposer de l'information nécessaire à son activité. Pour ceux qui dispensent de la formation, il est nécessaire de disposer d'un support de référence qui leur permette d'utiliser une base de référence pour les supports utilisés en vue d'harmoniser les enseignements dispensés.

B) Participer à la rédaction de procédures certifiées

Participer avec la CDC à la rédaction des procédures de travail et valider les modes opératoires qui intègrent les différentes composantes du processus décisionnel
Nous allons entrer dans l'ère de la dématérialisation et de la certification de l'invalidité et il est nécessaire de formaliser les procédures mais aussi de se mettre d'accord sur la façon d'échanger et les outils utilisés.
Éric LANAU pilotera ce dossier et les groupes de travail dans lesquels nous souhaitons que vous ayez des représentants.
Je souhaite que ces deux dossiers fassent partie du programme des futures journées qui seront organisées.

Conclusion

Nous attendons donc une réponse de votre part sur ces deux propositions ce qui n'exclut, pas bien entendu, d'autres sujets, mais ceux-ci me semblent primordiaux.

remercie pour leur participation aux

 3èmes Journées nationales de la médecine agréée

	CNRACL
	HOSPICES CIVILS DE LYON
	ASTRA ZENECA
	AVENTIS PASTEUR MERIEUX MSD
	M S D
	VAL INFORMATIQUE

Envoyez un courrier électronique au Dr Pierre Wolf pour toute question ou remarque concernant ce site Web.
Page mise à jour le 19/04/2009