Les 3èmes Journées de la Médecine
Agréée
Fibromyalgie et syndrome de
fatigue chronique
Questionnaire
sur l'impact de la fibromyalgie et de la fatigue sur votre vie
Entourez
le chiffre qui correspond le mieux à votre état au cours de la semaine dernière.
Si vous ne faites pas habituellement une de ces activité sautez la question.
| |
Toujours |
souvent |
parfois |
jamais |
|
Étiez
vous capable |
|
de faire des courses ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de faire une lessive avec une machine à laver ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
| de
préparer les repas ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de
laver la vaisselle à la main ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de passer l'aspirateur sur un tapis ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de faire un lit ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de marcher plusieurs centaines de mètres ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de rendre visite à des amis ou des parents ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de faire du jardinage ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de conduire une voiture ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
de monter des escaliers ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
Au cours de la dernière semaine combien de jours vous êtes vous senti
bien ?
0 1 2
3 4
5 6
7
Au cours de la dernière semaine combien de jours n'avez vous pas pu
faire votre travail, incluant votre travail ménager, à cause de votre maladie
?
0 1 2
3 4
5 6
7
Au cours de la dernière semaine, combien de jours avez- vous fait la
sieste ?
0 1 2
3 4
5 6
7
Pour les questions suivantes, marquez d'une croix la case qui indique le mieux
comment vous vous êtes sentis globalement au cours de la semaine dernière
Quand vous travaillez, la douleur ou les autres symptômes de votre maladie
interfèrent-ils avec vos capacités de travail (incluant votre travail ménager)
?
Pas de problème au travail
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
Grande difficulté au travail
Comment sont vos douleurs ?
pas de douleurs !---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---!
--- !
douleurs atroces
Comment vous sentez vous fatigué ?
pas fatigué
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
très fatigué
Comment
vous sentez vous le matin quand vous vous levez ?
éveillé bien reposé
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
éveillé très fatigué
Comment sont vos raideurs le matin ?
pas
de raideur
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
raideur extrême
Vous sentez vous nerveux ou anxieux ?
pas anxieux
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
Très anxieux
Vous sentez vous déprimé ?
pas déprimé
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
très déprimé
Vous sentez vous inquiet de votre état de santé ?
pas du tout
!---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! ---! --- !
Extrêmement
Comment
qualifieriez vous votre sommeil ?
de
mauvaise qualité
!--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !
de bonne qualité
de courte durée
!--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !--- !
de durée normale
Références
-
BURCKHARDT
C.S., CLARK S.R., BENNETT R.M. Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FIQ) Scoring
(1991)
-
traduit et adapté par Grégoire COZON –
immunologie – Centre Hospitalier Lyon-Sud , et le comité de pilotage de
l’ANMA.
haut de page
| 