Vaccins injectables

Faut-il reconsidérer les modes d'administration des vaccins injectables ?

UN CONSENSUS DONNE ACTUELLEMENT LA PRÉFÉRENCE À LA VOIE INTRAMUSCULAIRE
AU DÉTRIMENT DE LA VOIE SOUS-CUTANÉE

Michel REY, Nicole GUÉRIN
Société de médecine des voyages,
Paris/Comité technique des vaccinations, Paris

Le premier vaccin de l'histoire, le vaccin antivariolique de Jenner, fut inoculé par scarification. Cette voie d'inoculation intradermique fut appliquée ensuite au BCG, autre vaccin vivant, administré d'abord par scarification, puis par injection intradermique ou par multipuncture. Mais la plupart des vaccins mis au point depuis un siècle, qu'il s'agisse de vaccins inactivés ou de vaccins vivants, ont été injectés par les voies sous-cutanée ou intramusculaire. Les voies muqueuses d'introduction des vaccins, digestive (orale) et respiratoire (nasale), sont explorées depuis longtemps. L'avantage de ces voies « naturelles » est d'éviter l'inconfort, le coût et les risques éventuels des injections, et d'induire une immunité locale, dite de surface.
Leur inconvénient, notamment pour les vaccins vivants, est de les obliger à franchir les barrières naturelles par lesquelles les muqueuses nous protègent efficacement contre les infections (9,11). La voie orale a été retenue pour administrer le vaccin vivant contre la poliomyélite, mais plusieurs doses successives sont nécessaires pour garantir la pénétration du virus vaccin et la protection immunitaire. La voie orale est aussi utilisée pour d'autres vaccins visant des infections entériques (non encore distribués en France), un vaccin typhoïdique vivant atténué, deux vaccins contre le choléra, l'un vivant, l'autre inactivé, et un vaccin anti-rotavirus (dont la distribution a été suspendue). La voie nasale est de nouveau envisagée. Les difficultés rencontrées pourraient être résolues dans un avenir proche.

INJECTION INTRAMUSCULAIRE OU SOUS-CUTANÉE ?

La voie sous-cutanée a été longtemps préférée et recommandée en France. Elle semble avoir été consacrée par la première vaccination de masse appliquée dans notre pays, la vaccination contre la typhoïde administrée à nos soldats, au front, à partir de 1916. Le site d'injection était la fosse sus-épineuse de l'épaule, plus propice à une inoculation sous-cutanée. Ce site a d'ailleurs longtemps prévalu en France, ainsi que cette voie, pour l'injection de la plupart des vaccins, alors que dans de nombreux pays la voie intramusculaire avait été généralisée. Le débat opposant ces deux voies d'inoculation s'appuie sur des arguments cliniques et immunologiques. La réaction clinique locale, observée au cours des deux ou trois jours qui suivent de nombreuses vaccinations (surtout par des vaccins inertes), variable d'un sujet à l'autre, est généralement plus marquée et plus désagréable après les injections sous-cutanées. Par ailleurs, la réponse immunitaire peut être diminuée lorsque l'antigène est inoculé dans le pannicule adipeux (11).
Un consensus paraît établi aujourd'hui, donnant la préférence à la voie intramusculaire pour injecter les vaccins inactivés ou inertes (D, T, C, P, VHB, VHA, grippe). La voie sous-cutanée reste recommandée pour l'injection des vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune), elle est optionnelle pour les vaccins polysaccharidiques (Hib, méningocoque, pneumocoque, typhoïde) (2, 3,11).

SITES ET TECHNIQUES D'INJECTION

Deux préoccupations orientent le choix du site d'injection des vaccins : ne pas léser un nerf, ne pas injecter le vaccin dans un vaisseau. La région scapulaire (les fosses sus- et sous-épineuses traditionnelles) est à peu près abandonnée dans notre pays depuis une vingtaine d'années au profit de la région deltoïdienne (la partie supéro-externe du bras, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen), plus accessible et où la réaction locale, quand elle survient, est beaucoup moins gênante. Le choix du bras gauche est bien sûr à préférer chez les droitiers.
Chez le nourrisson, au moins jusqu'à ce que l'enfant commence à marcher, la voie intrafessière classique, susceptible de léser parfois le sciatique, a été généralement remplacée par la région antéro-externe de la cuisse, l'injection intramusculaire visant alors le quadriceps (11). Dans la pratique, les deux niveaux d'inoculation parentérale ne sont pas toujours faciles à repérer pour le vaccinateur. Leur profondeur diffère selon l'épaisseur du pannicule adipeux du vacciné, elle-même variable en fonction de l'âge de ce dernier. Rappelons les recommandations en usage : l'injection intramusculaire se fait en plantant l'aiguille (longue en moyenne de 23 mm chez l'adulte) perpendiculairement à la peau. Pour l'injection sous-cutanée, la peau est pincée entre le pouce et l'index, et l'aiguille (plus courte : 16-18 mm) est plantée obliquement, inclinée à 45° (5,11).

LES RISQUES IMPUTÉS AUX ADJUVANTS À BASE DE SELS D'ALUMINE

La myofasciite à macrophages a été découverte en 1997 sur des biopsies musculaires du deltoïde pratiquées chez des patients souffrant de fatigabilité et de myalgies (4). Ultérieurement, des cristaux d'aluminium ont été observés dans les macrophages présents dans ces lésions histologiques. Deux hypothèses ont été avancées : ces lésions seraient-elles en relation avec l'injection intramusculaire de vaccins avec de l'aluminium comme adjuvant ? l'entité histologique ainsi décrite serait-elle la cause des symptômes cliniques observés ? Une enquête a été mise en place par l'Institut de veille sanitaire et le Groupe de recherche sur les maladies musculaires acquises et dysimmunitaires. En un an, de mai 1999 à mai 2000, 93 cas de myofasciite à macrophages ont été recensés, essentiellement chez des adultes, âgés en moyenne de 45 ans, souffrant depuis un ou deux ans de fatigue et de douleurs musculaires. L'enquête menée sur les antécédents de 53 de ces patients a retrouvé chez 87 d'entre eux des injections de vaccins avec l'alumine comme adjuvant (contre l'hépatite B deux fois sur trois), et pratiquées quelques années auparavant (1).
En se fondant sur les données actuellement disponibles, le Comité consultatif de l'OMS pour la sécurité des injections considère qu'un lien entre l'entité histologique que constitue la myofasciite à macrophages et une quelconque entité clinique est impossible à établir (7). Quelques questions peuvent être posées. Pourquoi cette préoccupation, qui a récemment fait l'objet d'une campagne de presse alarmante, reste-t-elle exclusivement française ? Qu'en est-il des très nombreux adultes, précédemment vaccinés dans la région deltoïdienne avec des vaccins aluminés, restés exempts de la symptomatologie clinique en discussion, et dont on ne connaît pas l'histologie deltoïdienne, puisqu'ils n'avaient aucune raison de subir une biopsie musculaire ?
II n'est donc pas justifié, jusqu'à plus ample informé, de remettre en question la voie intramusculaire des vaccinations, ni les adjuvants aluminés des vaccins. Rappelons que la voie intramusculaire est utilisée dans le monde pour la grande majorité des vaccinations, et que les adjuvants aluminés des vaccins inertes, seuls autorisés jusqu'à présent chez l'homme, indispensables pour garantir une bonne réponse immunitaire, sont d'usage courant depuis plus de cinquante ans.

AUTRE PRÉOCCUPATION, DEVENUE SANS OBJET: LE MERCURE DES CONSERVATEURS

Un conservateur mercuriel, le mercurothiolate (ou merthiolate, ou thimerosal, ou thiomersal) a été souvent inclus dans certains vaccins, ainsi que dans de nombreux autres produits médicamenteux, pour prévenir les contaminations bactériennes et fongiques, à craindre plus particulièrement dans les conditionnements multidoses. II a été reconnu que ce produit est susceptible de provoquer une sensibilisation allergique (10). C'est aux États-Unis, en 1999, que le problème de la toxicité éventuelle du mercure contenu dans les vaccins du jeune enfant a été soulevé par l'Académie américaine de pédiatrie (6). L'accident survenu au Japon à Minamata avait auparavant fait découvrir des anomalies du développement neurologique foetal chez des nourrissons issus de mères ayant ingéré du mercure pendant leur grossesse. S'inspirant des résultats de plusieurs études, et considérant le faible taux sanguin de mercure, très inférieur au seuil toxique, observé chez des nourrissons ayant reçu des injections de vaccins contenant un conservateur mercuriel, l'OMS a déclaré en 2000 que le risque lié au mercure contenu dans certains vaccins était trop faible et hypothétique pour être mis en balance avec les avantages de la vaccination (8). Quoi qu'il en soit, par précaution, il a été convenu en France de supprimer le mercurothiolate de tous les vaccins administrés aux jeunes enfants, y compris les vaccins contre l'hépatite B. Seuls quelques vaccins antigrippaux en contiennent encore.

CONCLUSION

Les vaccins efficaces actuellement en usage ne sont pas complètement dénués d'effets secondaires cliniques, précoces pour les vaccins inertes, retardés pour les vaccins vivants. Mais ces inconvénients sont minimes en regard des avantages considérables des vaccinations. Celles-ci ont fait spectaculairement reculer, notamment chez les enfants, des maladies infectieuses autrefois redoutées des familles, telles la diphtérie, la coqueluche, la rougeole, et plus récemment la méningite à H. influenzæ de type b. Le tétanos est devenu très rare, il ne frappe plus que quelques personnes âgées non vaccinées. Après la variole, la poliomyélite est en voie d'éradication mondiale.
La mise en cause des adjuvants aluminés contenus dans certains vaccins est encore hypothétique. Elle ne peut remettre en question l'utilité incontestable de ces adjuvants, qui doivent être maintenus, jusqu'à leur éventuel remplacement par d'autres adjuvants aussi efficaces, peu onéreux et bien tolérés. L'inquiétude soulevée par le mercure des conservateurs est devenue sans objet, depuis la suppression de ces conservateurs de la plupart des vaccins. II ne peut être question de remettre en cause la voie intramusculaire, la plus utilisée dans le monde, recommandée pour injecter les vaccins inertes, et mieux tolérée que la voie sous-cutanée. La vaccinologie ne cesse de progresser. La recherche se poursuit Les vaccins et les vaccinations se perfectionnent La sécurité infectieuse qu'ils nous ont déjà apportée est inestimable.

AUTEURS

M. Rey, Pr, prés. Société de médecine des voyages, Paris,
N. Guérin, Comité technique des vaccinations, Paris.

RÉFÉRENCES

1. Bourgeade A. La myofasciite à macrophages. Sa découverte peut-elle remettre en cause les bienfaits des nombreux vaccins adjuvés aux sels d alumine ? Lettre Soc Med Voyages 2001; 4 : 2.
2. Centers for Disease Control and Prevention General recommendations on immunization Recommandations of the ACIP. MMWR 1999; Rep 43:38.
3. Direction générale de la santé, Comité technique des vaccinations. Guide des vaccinations. Paris, CFES éd., 1999.
4. Gherardi RK, Coquet M, Cherin P et coll. Macrophagic myofasciitis : an emerging entity. Lancet 1998; 152:347 352.
5. Guérin N. Ne vaccinez pas à l' aveugle Le Généraliste 2001; 2120 :16.
6. Halsey NA. Limiting infant exposure to thimrosal in vaccine and other sources of mercury. JAMA 1999; 282 :1763-1766.
7. OMS Sécurité des vaccins. Comité consultatif pour la sécurité des vaccins. Rel Epidemiol Hebd 1999; 74: 337340.
8. OMS. L'utilisation du thiomersal comme conservateur pour vaccins. Rel Epidemiol Hebd 2000; 2 :12-16.
9. Rey M Vaccinations. Paris, Masson éd., 1980.
10. Siegrist CA. Le point sur la présence des sels de mercure dans les vaccins. Med Enfance 2000 ; 2 : 97-100.
11. Watson JC, Peter G General immunization practice In : Plotkin SA et Orenstein WA Eds. Vaccines. 3e éd Philadelphie WB Saunders éd. 1999 47-. 73.

L'ESSENTIEL

Des deux voies d'inoculation des vaccins injectables, la voie intramusculaire et la voie sous-cutanée, qui ont été à nouveau mises en compétition, c'est la voie intramusculaire, cliniquement la mieux tolérée, et la plus utilisée dans le monde, qui est devenue la plus courante en France, supplantant la voie sous-cutanée classique.
La myofasciite à macrophages est une entité histologique, décrite récemment en France, dont l'expression clinique reste à établir, et que l'on a attribuée à l'aluminium contenu dans les seuls adjuvants minéraux autorisés chez l'homme. Elle ne remet en question pour le moment ni l'usage de la voie intramusculaire ni celui de ces adjuvants, administrés en routine depuis plus d'un demi-siècle.
Bien que la toxicité des conservateurs mercuriels inclus à faible dose dans certains vaccins, suspectée chez les jeunes enfants, n'ait pas été démontrée, il a été convenu d'abandonner leur usage, par principe de précaution

Le Concours Médical, 28/09/2002; tome 124-29: 1903-5

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